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医疗票据OCR+智能理算规则引擎助力健康险实现核赔理算自动化

泰然健康网
2024-12-20 21:03

近年来，国内健康险市场规模持续高速增长。银保监会统计数据显示，自2013年到2018年，健康险市场复合年均增长率达35.95%。与高增长相随而来的是高赔付：据了解，自2015年起，健康险理赔案件数量和赔付金额正以年均20%的速度增长。

因此，近两年保险机构开始寻求提升理赔服务效率的有效路径，如何提高核赔作业效率、缩短赔付周期成为保险公司重点关注的课题之一。深智科技基于自身在计算机视觉技术上的积累，面向健康险理赔业务场景推出医疗票据OCR产品，通过自动识别的方式帮助业务端高效、快速地提取理算信息，大幅提升核赔理算效率。

- 直击市场痛点 -

目前，出于行业监管因素，医疗机构的信息数据暂未对商业医保平台开放，平台无法即时共享或直接获取投保用户的医疗信息。而健康险在核赔理算时所依赖的核心凭据主要是医疗票据，通常理算人员需要投入大量时间和精力审核票据资料，并将相关信息逐项录入理算系统，单个案例需要录入的信息多达百余项。

人工录入往往存在以下问题：一是人工作业难免出现纰漏，影响理算结果的准确性，造成理赔渗漏；二是保险机构投入大量人力从事高度重复的事务性工作，耗时费力、效率不够高，并不是最经济的方式。

在市场需求驱动下，深智科技洞察到了新的创新机遇。面向健康险核赔理算场景打造了理算信息提取录入自动化解决方案，以标准化、自动化的方式替代人工完成票据信息处理作业，高效率、低成本地帮助健康险解决核赔理算中的痛点问题。

- 实现降本增效 -

OCR作为一种通用技术，能够把图片文字信息或不可编辑的文档内容转化为可编辑文本。深智科技在通用OCR基础上，结合深度学习方法和图像处理技术，训练了医疗票据识别专用模型，可自动识别、提取医疗票据上的文字信息，并将结构化的信息同步录入理算系统，以自动化方式替代传统人工作业，帮助健康险平台极速、准确地采录理算信息。

目前，支持识别的票据类型包括门诊发票、住院发票、医保结算单和费用清单；识别范围覆盖全国不同地区，包括部队医疗系统的发票模版。

医疗票据OCR以自动化方式替代人工作业，一方面为保险机构节约了人力成本，被释放出来的劳动力可以从事对人依赖性更强的工作，优化了人力资源调配空间；另一方面让保险理赔业务效率呈指数级提升——据了解，依案件复杂程度不同，人工处理单个案件所用时长大约1-2小时不等，而借助医疗票据OCR单个案件耗时不过数分钟，业务效率的提升有效缩短了理赔周期，用户体验明显提升。

- 突破技术难点 -

在深智科技产品总监白志斌看来，医疗票据OCR是一个难度系数非常高的落地场景。“目前通用场景下的OCR应用相对比较标准化，所以容易成熟落地；而针对个性化需求的定制化应用却很少，比如医疗票据识别，产品要满足特定场景下的特定需求，需要应对的情况太复杂了。”

首先，医疗票据在全国范围内没有相对统一的制版格式，各地版式各异，这给算法模型增加了识别难度。为突破模版识别通用性的问题，深智科技在模型训练中强化了特征提取细粒度，弱化版式差异带来的影响。目前，支持识别的票据范围覆盖全国多地。

其次，医疗票据多采用针式打印，针式打印的图像分辨率较低，外加受印章、底纹、串行、畸变等干扰因素的影响，识别、提取医疗票据上的文字是比较挑战的任务。为消弭噪音干扰，深智科技通过去除印章、增加模糊样本、分离背景与打印内容等图像处理技术优化算法，在不损害文字信息的情况下去除干扰，根据票据的启发性信息辅助文字区域的定位和切分，让医疗票据识别模型具有很好的抗干扰能力和鲁棒性。

再次，为确保理算信息完整无误，深智团队同步开发了多重校验规则引擎：基于各字段间的内在逻辑和关联关系，自动识别出置信度低的字段信息，对存疑的高风险信息进行预警提示，并依据逻辑校对可能出错的数据进行纠正；对于模糊文字，通过医疗词典库进行智能校验。以“机器校验为主、人工复核为辅”，通过多种方式辅助复核校对，快速完成数据的校验与纠正，为理算提供完整且精确的数据依据。

目前，大部分健康险公司都有自己的智能理算规则引擎，基于全国社保目录、疾病目录、药品目录等数据库关联规则自动计算理算结果。而医疗票据OCR的应用主要在于自动提取并录入理算所需的核心信息，为理算提供数据基础。因此，在健康险理算中，医疗票据识别引擎与智能理算规则引擎的无缝连接，使理算作业从信息录入到结果输出实现全面自动化。

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