健康职场自主认证申请资料内容.doc
健康职场自主认证申请资料内容
附件（職場）基本資格(認證工作秘書處將向相關單位查證)基本資1.職場名稱： （(請填全銜）（英文全銜）2.職場3.職場地址： 縣（市）4.行業別：( (1)農林漁牧業; ((2)礦業及土石採取業; ( (3)製造業; ( (4)電力及燃氣供應業; ( (05)用水供應及污染整治業; ( (06)營造業; ( (07)批發及零售業; ((08)運輸倉儲業 ( (09)住宿及餐飲業; ( (10)資訊及通訊傳播業; ( (11)金融及保險業; ( (12)不動產業( (13)專業.科學及技術服務業; ( (14)支援服務業; ( (15)公共行政及國防強制性社會安全; ( (16)教育服務業; ( (17)醫療保健及社會工作服務業; ( (18)藝術、娛樂及休閒服務業; ( (19)其他服務業.員工人數：男性員工數 ；女性員工數 ；合計： 人(大型職場（雇用勞工人數300人以上）；(中型職場（雇用勞工人數100-299人）；(小型職場（雇用勞工人數99人以下）。(指編制內).菸害：(全面禁菸(職場室內、外完全禁菸，亦不提供任何吸菸區域/室) (局部禁菸(職場室內完全禁菸，未設置室內吸菸室，有設置戶外吸菸區，或依法得設室內吸菸室)7.癌症篩檢辦理 現況：(無 (有，(大腸癌篩檢；(乳癌篩檢；(子宮頸癌篩檢；(口腔(其他8.減重活動辦理成果：（健康啟動健康促進標章(無 (有，BMI≧24的人數: ；參與減重活動人數: ； 活動辦理前總重量： 公斤；活動辦理後總重量： 公斤； 總計減少的重量: 公斤9.哺集乳室設置：(無 (有辦理現況：(無 (有(心理衛生相關影片或評估工具(紓壓講座或活動(其他：11.申請認證類別：(菸害防制標章 (健康啟動標章 (健康促進標章 （請三項擇一勾選）1.申請健康啟動健康促進標章是否申請健康職場？(不願意 (願意（請填入下列一項獎項編號： ） 各獎項精神詳 1.健康標竿獎 2.戒菸久久獎 3.健康領航獎.健康管理獎.樂群健康獎.營養健康獎.活力躍動獎1同意聲：(本公司同意配合申請認證之現場訪查與認證有效期間之監督查核聯絡人姓名： 部門： 職稱： 聯絡電話： ： e-mail： ◎職場自評菸害防制自評表(新申請 (展延（97年認證通過認證類別 ） 菸害防制自評內容自評結果評核項目1.請依貴職場行業別選擇下列其中一類標準並評估是否符合： ( (a).本職場為依法室內完全禁菸之場所(菸害防制法第15條第1項第12款)－本職場室內完全禁菸，且未設室內吸菸室，並於所有入口處設置明顯禁菸標示，並未供應與吸菸有關之器物。 ( (b).本職場為依法得設室內吸菸室之場所（菸害防制法第15條第1項第3款及第11款所規定之老人福利機構、旅館、商場、餐飲店或其他供公眾消費之室內場所）－本職場未設室內吸菸室或所設吸菸室設具獨立隔間及獨立空調，且符合衛生署公告之設置辦法。(是 (否2.本職場室外除吸菸區外不得吸菸；室外未設吸菸區者，全面禁止吸菸；若有交通運輸工具，禁菸範圍擴及交通運輸工具。(是 (否3.本職場吸菸區未設於必經之處，與其他區域完整區隔並有明顯標示，室外吸菸區面積未大於該場所室外面積二分之一，且所有員工在工作時不會遭受二手菸危害。(是 (否4.本職場戶外吸菸區設置菸灰筒或室內/外全面禁菸，周邊環境均無菸蒂隨意丟棄情形發生。(是 (否5.本職場利用員工健康檢查或各部門逐步進行吸菸率調查。(是 (否6.本職場已訂定違反菸害防制法之處理辦法(如：訂定相關獎懲)(是 (否7.本職場已進行促使吸菸率下降的相關措施：如門診戒菸轉介、宣導、戒菸課程、戒菸班等。(是 (否通過標準七項評核項目皆答「是」。 ※健康啟動標章自評表（申請健康啟動標章
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