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健康信息技术在优化ICU配置中的应用

泰然健康网
2024-12-21 16:22

未经二维码挂号预约的患者纷至沓来，重症监护病房 (ICU) 却没有足够的床位。医生需要耗费大量时间调整床位以保证每一位患者的安全。每一次调整，都让医生手忙脚乱备感疲惫。对患者未挂号预约即转至 ICU 的忧虑，对不得不使用缺乏足够设备的临时 ICU 室的忧虑，以及对可能忽视的患者的忧虑，让医生疲于奔命。这一系列的事情并不是第一天出现，也绝不是最后一天。这种被动的局面可否有改观呢？

就在半个世纪以前，医院开设了 ICUs，旨在利用最先进的技术治疗最严重的病患。今天，美国重症特别护理每年耗资超过 800 亿美元。大约有五发之一的美国人死于医院，期间曾在 ICU 接受过治疗，还有许多人接受过病危护理。随着人口老龄化和对重症监护要求的持续增加，一些观察员担心 ICU 护理人员和床位捉襟见肘的窘境将会越来越严重。2010 年，Leapfrog 小组调查发现近三分之二的医院 ICU 医护人员的配置不达标。

为应对重症监护医师不足的现象，许多策略应运而生。包括远程 ICU 监护，以及由重症监护学会和医院医学学会推荐的入院重症监护证明。这也引起了国会的注意：他们提交了一项预案 (H.R. 971)，指示医学院和审计官对 ICU 护理的功效和重症监护医师和床位的提供作出检查。

虽然如此，这些措施恐怕于事无补，最有希望的解决措施是采用最先进的健康信息技术 (HIT) 对患者进行分类筛选。一些综合健康护理体系如退伍军人事务部（VA）的医疗保健系统和北加利福尼亚 Kaiser 制度已经开始应用电子健康记录(EHRs)，可以对入院患者的 30 天死亡风险作出较为可靠的预测。然而，这些风险计算，结合实验室结果的实时数据、人口统计学、共病、生命征象等数据，并不足以作出 ICU 监护的决定。为了促进这一领域的进展，我们认为应考虑着意推动 HIV 在某些方向的应用。

目前，医疗保险和医疗辅助中心为医院展开 HIT 应用，包括临床决策支持介入提供财政支持。然而，“意义深远”的临床决策支持的定义还不十分清晰。细节的缺失给予医院更大的空间。然而，就像按月工程这样一目了然的目标一样，在临床急需的领域，一些特殊的要求会推动 HIT 相关的研究。

对入院患者的分类是研究较为成熟的领域之一。对入院患者的分类结果决定了其后的治疗，对于是否给予患者 ICU 治疗的标准，各医院间差异很大，这预示着资源配置的不平衡。可靠的、个体化的、基于 HER 的风险评估可以改善患者分类以及其后的治疗。

图 ICU 接收标准与预测性死亡风险敏感性分析

对综合 HER 数据的解释或许有助于更好地对患者进行分类，我们检索了 2009 年 121 家 VA 急性护理医院因非手术原因而入院的 101912 例患者队列。重症监护指南一直将 ICU 描述为“最严重病患”的治疗所在。我们发现最常见的非心源性疾病，根据指南，病情越严重越容易得到 ICU 护理（参见图 ICU 接收标准与预测性死亡风险敏感性分析）。而对于心源性疾病，疾病严重程度对 ICU 接收决策所起的作用可忽略。

我们的发现仍未得到证实，但这对 ICU 治疗只应为最严重病患保留的观念提出了挑战。一些研究证明，英国 ICU 患者的疾病比美国严重很多，多达 40% 的美国 ICU 患者接受的治疗事实上并未达到 ICU 级别，预期死亡风险也很低。这些发现存在着一系列潜在的解释。心源性疾病患者不管他们病情的严重程度如何均应得到重症监护，然而，作为 30 天死亡风险的优异预测因子，VA ICU 严重程度得分显示心源性疾病患者的接受者操作特征曲线下面积为 88%，而非心源性疾病患者则为 81%。我们并未获得姑息性治疗决策的数据，但基于姑息性治疗应用差异的理论也很难全面解释我们的发现。或许是因为心源性疾病患者并不在需要评估是否达到 ICU 接收标准的患者之列，他们仅仅凭借诊断书，或等待 ICU 出现空缺床位后即可进入。

在这一过程中，医生或许也起到一定的作用。医生可能会认为心源性疾病患者面临突发性恶化的风险更高。况且考虑到非 ICU 病房称职的医护人员以及专业技能的缺乏，这一观念可能促使医生将身体状况尚好的心源性疾病患者常规收入 ICU 病房。

我们未能提供一份详细无遗漏的清单以解释我们的发现，ICU 的职责所在就是为最危重的病患提供治疗。在考虑医护人员工作便利的前提下运用 ICU 治疗，也是解决医护人员短缺难题的折衷措施，作为难以实现的治疗措施的替代或复原室之用而滥用 ICU 护理，是对资源的浪费。

我们的初步资料以及不断壮大的相关研究提示，需要进一步的研究以明确谁可从重症监护中获益以及 ICU 适应证的问题。接下来的步骤自然是探索 ICU 接收标准除参照患者表现之外，是否还应视低危 VS 高危患者的不同的特异性结局而定。

HER 数据为我们提供了重新审视和改善重症监护的价值的机会。推动 HIT 的发展以满足患者分类的要求也是未来的方向。我们相信 ICU 应为最严重的病患服务，应为那些有最大获益的患者服务，运用从 HER 到庞大的健康体系予以评估，从而使最昂贵和有限的资源得到最优化配置。我们相信，这些也是 HIT 可以发挥重大价值的领域。

编辑：李林栋