PCSK9抑制剂进医保降价近千元，每月用药2次，能替代他汀吗
国内目前不断推进的医疗改革制度，特别是医保药品谈判制度，可以说为各个领域的患者都带来了不小的实惠，从大家熟知的孤儿药大幅降价，到很多抗癌新型药物通过医保谈判进入医保降价，很多“救命药”的可及性都得到了大幅的提高。
简单来说，医保药品谈判制度，主要遴选的品种都是较新型的，临床上也是患者急需的药物，通过以进入医保目录为谈判条件，经过专家组与药企进行谈判，从而使药企自愿减少药价水分，让百姓更多的能够用到价格更低的新型治疗药物的一种制度，实施以来，已经有多种药物通过谈判进入了医保目录，其售价也出现了大幅度的降低。
在降血脂领域，PCSK9抑制剂类药物，目前国内上市的有两个新型药物，依洛尤单抗和阿利西尤单抗，在2021年12月举行的医保局谈判中，这两个药物都谈判成功，进入了医保目录，而在售价方面，这两个药物也都有原来的一千多元，降到了现在的300元左右，降价达到了千元左右，真所谓“旧时王谢堂前燕，飞入寻常百姓家”。
很多朋友都知道，这两种药物是降血脂的特效药，对血脂的控制效果，比我们临床上常用的经典药物他汀类药物还要强，同时每两周用药一次的方式，也大大减少了很多人长期每天服药的担忧。也有不少读者朋友问：PCSK9抑制剂已经大幅降价，这类药物能够完全替代他汀吗？如果从目前的情况来分析，只能说得出这样的结论还为时尚早。
PCSK9抑制剂到底是什么药？相比他汀又有哪些优势和劣势？对于PCSK9和他汀，我们又该如何合理选择？今天的这篇科普文章，就来和大家聊一下这方面的话题。
PCSK9抑制剂，加强高血脂患者达标的“新武器”
PCSK9抑制剂的上市，可以说打破了一直以来在高血脂药物治疗领域，他汀类药物一枝独秀的局面。虽然一直以来，除了他汀类药物以外，一直也有一些其他的降脂药物在临床应用，但他汀类药物以期良好的降脂效果以及明确的心血管保护获益，一直是临床上血脂调节的首选药物。
与他汀类药物抑制肝脏胆固醇合成不同的是，PCSK9的抑制剂主要作用于血脂消除的末端，通过抑制PCSK9的活性，从而减少低密度脂蛋白受体的降解，进而提升肝脏对于体内多余胆固醇的分解能力，进而达到降低血脂的作用。简单来说，他汀类药物控制血脂，控制的是“来路”，而PCSK9抑制剂，则是从“去向”加强血脂的控制。
不论是依洛尤单抗还是阿利西尤单抗，这类药物都是新型的单克隆抗体类药物，通过注射给药的方式，每2周用药一次，能够使低密度脂蛋白胆固醇降低超过50%以上，这种降脂幅度，已经超过了绝大多数的他汀类药物，因此，在降脂效果方面，这类药物是强于他汀的。
除了能够降低低密度脂蛋白胆固醇，PCSK9抑制剂在改善整体血脂谱方面的表现同样优秀，甘油三酯，脂蛋白a升高等问题，通过应用此类药物，同样也能够在一定程度上得到改善。
也正是因为这样的一种对整体血脂谱的调节作用，使得PCSK9抑制剂在降低低密度脂蛋白胆固醇的同时，还带来了降低残余胆固醇方面的更多获益，而在动脉粥样硬化性心脑血管疾病风险的调节方面，目前的多项大型临床研究证据均显示，PCSK9抑制剂类药物，不但能够降血脂，还能够显著降低心血管疾病风险，带来明确的心血管获益作用。
而在用药安全性方面，有些患者服用他汀类药物会出现转氨酶升高，肌肉痛伴肌酸激酶升高以及长期应用高强度他汀血糖升高等情况，相比他汀类药物，PCSK9抑制剂类药物，目前临床应用也有几年的时间了，未发现明确的肝功能不良反应问题，常见的不良反应主要是注射部位红肿，出现硬结，以及上呼吸道感染，胃肠道不适，过敏以及肌痛等问题。
PCSK9抑制剂能替代他汀吗？
说了这种药物对比他汀的很多优势，降脂效果强，不用每天用药，不良反应也相对更少，目前这类药物已经大幅降价，能真的替代长期口服的他汀吗？
首先需要明确的一点是，不管是他汀还是PCSK9抑制剂，都不可能“治愈”高血脂。有些朋友以为用了这种新型药，打上几针高血脂就解决了，但作为一种以身体代谢机能出现问题的慢病问题，即使是使用PCSK9抑制剂的朋友，多数情况下，也是需要长期用药的。
相比他汀类药物，目前PCSK9抑制剂还有以下3个方面的“劣势”。
首先给药方式方面，他汀类药物是通过口服给药的方式，而PCSK9抑制剂则都是通过注射给药的方式来使用，虽然两周给药一次的方式，加大了用药价格，但注射给药的方式，很多朋友也会存在畏惧心理，因此，也会影响一部分患者的用药依从性。
第二点如果从价格方面来分析，大约300元一针的PCSK9抑制剂，一个月的用药费用在600元左右（两针），因为需要长期用药，一年下来的用药费用在7000多元，对于一部分朋友来说，在加上其他要服用的心血管疾病风险控制药物，总体算下来，也是一笔不小的费用。
更常用的他汀类药物经过国家的多轮药品集采，常用的阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等多种他汀都已经进入了集采目录，降价幅度也是非常大的，以阿托伐他汀为例，虽然各地的集采中标品种可能存在差异，但总体上说来，如果吃集采品种，中等剂量阿托伐他汀每月的用药费用，一般也不会超过15元，15元对比600元，其用药经济性方面的差异还是显而易见的。
第三点是药物可及性方面。他汀类药物作为临床应用几十年的经典药物，目前除了进口药物，还有多种仿制药，市场供应充足，随时都能够买到用到。而PCSK9抑制剂，目前只有两个产品，很多朋友去当地的医院问，发现根本就开不到这类药物，这种药物可及性方面的差异，也是造成PCSK9不可能完全替代他汀的重要原因。
再加上从药物作用机理来说，两者分别从两个不同的方面来加强血脂的控制，用药方面并不存在冲突，因此，PCSK9抑制剂的上市，并不是他汀类药物的替代品，而是一种他汀基础治疗以外的“有益补充”。
PCSK9抑制剂和他汀，应该如何合理选择？
还有些读者朋友问：我不差钱，是不是就能够用PCSK9抑制剂来替代他汀呢？如果单考虑用药选择的话，如果使用新型药物不会造成经济负担，同时也能够保证用药安全的前提下，单独使用PCSK9抑制剂能够控制血脂达标稳定，当然是可以的。
但多数情况下，用药的选择并非如此简单，我们综合多方面评估进行合理选择，PCSK9抑制剂与他汀到底如何选？简单来说几条建议，供大家参考。
对于一部分血脂重度偏高的朋友，特别是家族性高胆固醇血症的患者，单独使用他汀，往往很难将低密度脂蛋白控制到达标范围，这种情况，在使用耐受剂量他汀的基础上，加用PCSK9抑制剂，加强血脂控制，就是更好的选择。
而对于一般的高血脂患者来说，如果服用他汀类药物，没有出现肝功能异常，肌肉痛等重大不良反应，身体耐受性良好的情况下，血脂也能够控制达标，就没有必要去患PCSK9抑制剂，反正都是长期用药，有便宜好用的他汀，为什么非得多花钱用另一种药呢？
对于使用耐受剂量的他汀，血脂控制不达标，而对于使用PCSK9抑制剂有觉得有点贵，或者惧怕注射给药的朋友，可以考虑他汀加胆固醇吸收抑制剂类药物的组合。如依折麦布等药物，都是他汀的好搭档，能够加强降脂效果，提高血脂达标率。依折麦布目前已经进入集采目录，另一个国产创新药海博麦布也已通过医保谈判进入医保目录，都是可以选用的，比PCSK9抑制剂用药价格也要低不少。
总而言之，对比他汀类药物，新型的PCSK9抑制剂在降血脂疗效方面，心血管获益方面，用药安全性方面，虽然都有一定的优势，但目前还不可能替代他汀的基础用药地位，结合实际情况，权衡用药安全风险以及血脂达标要求，合理选择药物使用，才是更正确合理的做法。
我们用药的目标，最终还是为了控制血脂到合理的达标范围内，减少心血管疾病风险，只要能够达到这个目标，同时又能保证用药安全性，在这个前提下选择更具经济性的药物就很好。
参考文献：
[1] 崔丽,李广平.新型降脂药PCSK9抑制剂的临床研究进展[J].天津医药,2018:99-104.
[2] 季海英,尤纱纱,曹惠敏,何斌.PCSK9抑制剂降低低密度脂蛋白胆固醇的临床研究进展[J].上海交通大学学报（医学版）,2018:212-216.
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