近年来，患者安全问题已成为了公众及医疗机构广泛关注的核心健康议题。我们的《三级肿瘤医院等级评审实施细则》中也明确提到要重视患者安全，每年至少开展一次全院不良事件警示教育。
笔者从事临床护理工作23年，总结了9例身边发生的、听到的、看到的，临床工作中具有警示作用的典型案例，与大家分享。但愿对我们的护理同仁有所警示与帮助。
案例1：负压引流见胃液，患者仍反流险误吸
案例分享：
患者，女，腹痛、腹胀，肛门停止排气排便以“肠梗阻”入院。19:00护士遵医嘱行胃肠减压，负压引流瓶随即引出墨绿色胃液200ml。次晨8:00交班时，患者口腔内可见墨绿色胃内容物，症状未减轻。
处理：责任护士检查患者腹部膨隆，诉仍腹胀、腹痛，用20ml空针抽吸出胃液400ml，调整位置后，深插胃管到60cm，又抽出200ml,抽吸过程中空针反复被堵，最终抽出约900ml墨绿色胃内容物，患者腹胀明显减轻。
思考：那么，胃肠减压怎么才算有效呢？
1.见胃内容物就是胃肠减压有效了？（只能证明胃管在胃内）；
2.引流液未增加的原因：没有了？堵管？深度不够？（需要综合考虑）。
分析：
1.重视主诉：该患者的主诉症状并未减轻；
2.重视床头交接班：评估、抽吸、体位、检查；
3.重视胃管深度的调整：深插10cm，胃管的头端尽可能靠近幽门，处于胃的较低位置，更利于引流。
4.随时堵管的可能，怎么处理？（定时挤捏、冲洗）
只有动态观察，发现问题及时解决，才能体现我们护士的专业价值。
案例2：导尿时尿管脱出致尿道损伤
案例分享：
男性患者，需留置尿管，气囊注水时，患者突然咳嗽，膨大的尿管脱出，尿道口见有少量血液流出。更换导尿包后再次导尿，尿道口仍少量血液流出，请泌尿外科会诊，未做其他处理。第二天未再流血，但出现发热，血压下降，转入重症监护室治疗。转科后诊断：休克，感染。
分析：
关于男性导尿操作，教科书中描述：插入尿道20～22cm左右，见尿液流出后再插入1～2cm，只是针对普通尿管留取尿液、膀胱灌注治疗、暂时解除导尿潴留等。留置尿管需见尿液流出再插入7～10cm后，气囊注水。
留置尿管距离尿管头端约2.5cm 处有小气囊，因此见尿后再插入1～2cm是不够的。
案例3：下肢静脉血栓患者热水袋保暖致足踝烫伤
案例分享：
患者老年女性，下肢静脉血栓，末梢循环差。家属因感患者双下肢凉，予热水袋保暖，20:00护士发现患者左内踝处出现2×3cm红斑为I度烫伤，家属拒绝处理，次日 16:00局部出现水泡，无菌技术下抽吸渗液，予湿润烧伤膏外敷。
分析：
1.患者高龄，下肢静脉血栓形成，需要注意保暖，但禁止对患肢热敷、按摩，以免造成皮肤溃疡或血栓脱落，有烫伤的危险。所以我们宣教时要有针对性，抓住主要问题，以引起家属的重视。
2.烫伤出现水泡时，要保护好水泡，尤其在渗出期，尽量不要抽吸渗液，可外涂薄层湿润烧伤膏，绷带松软包扎，防止破溃。
案例4：硝酸甘油输液快血压下降
案例分享：
患者介入术中血压200/156mmHg，给予硝酸甘油10mg静滴，血压维持在140/90mmHg，护士用粗记号笔记录药名于输液袋空白处，未与医生交班，未与责护交接。责护未看到输液用药标识，为促进造影剂排泄，擅自加快输液速度，10分钟后患者血压70/50mmHg。
分析：
介入、手术、转科交接记录单虽有，但流于形式；交接班制度不完善，未落实患者、药品及物品的认真交接；自行调节滴速没有依据；硝酸甘油属于扩血管药物，特殊用药没有醒目标识。
案例5：插胃管致瘤体破裂出血
案例分享：
食管癌患者，护士术前准备插胃管，听到气过水声，无气泡溢出证实胃管在胃内，患者接去手术室。术毕医生告知，术中开腹见小肠处有大量暗红色血性液体，量约800ml，术中血气分析示血色素略降低，怀疑因瘤体大、质地脆，食管官腔狭窄等因素在置胃管时瘤体破损出血。
分析：
注意手法，动作轻柔，选用质地柔软胃管，应用回抽胃液验证法。
案例6-8：人文沟通的有效性分析
案例分享6：
一患者夜间出现病情变化，值班护士叫了正在休息的医生，医生未及时起床查看病人，后该病人死亡。
分析：
该护士与医生沟通无效，具有连带责任；护士要向值班说明病情的严重性；护士在通知医生后一定要在病人身边实施必要的紧急救护，直至医师及高级仪器、设备的到达，不要再去忙碌其他事务。这种情况下护士如何免责是我们需要思考的。
案例分享7：
食管癌胃肠吻合术的患者，需要术后禁饮食，虽术前、术后主管医师、责任护士都向患者交待了10天内不能进食，但该病人因未意识到问题的严重性，偷偷进食。导致吻合口破裂，大出血死亡。
分析：
表面上看我们医务人员已经尽职尽责，家属很自责，未再追究。但沟通的有效性有多少？如何避免？如果我们告诉病人不遵医的严重后果——死亡，该事件就应该不会发生了吧。
案例分享8：
众所周知，肿瘤化疗病人需要中心静脉置管，以保证输液安全。可好多病人在化疗前大夫、护士建议后，仍不同意置管。原因无非侥幸心理、担心花费等，可等血管破坏无法正常输液了，外渗导致功能障碍了再后悔莫及却为时已晚。
分析：
如果我们在沟通的同时再让病人看看这些图片，对于化疗药外渗导致的后果是否更加直观具体，是否能避免一些问题的发生？
案例9：护士沟通不到位致患者自行将尿管拔出
案例分享：
患者术后当天，22:00家属告知护士想拔尿管，值班护士嘱其先憋尿，一会就过来拔尿管。患者烦躁等待过程中，很焦虑，到厕所自行拔出尿管。尿道处有少量流血。遵医嘱重新插尿管，嘱其卧床休息，解释安慰、密切观察病情发化。事后了解患者当时有哮喘，胸闷憋气，加上患者已憋好尿，烦躁。
分析：
1.拔尿管前必须憋尿？属于经验之谈，教科书上没有提及，需进一步研究考证。
2.责护如果告知患者尿管构造，告知其危险性，不可自行拔管，是不是可以避免类似问题的发生。
总结：
发生不良事件后我们需要思考以下几个问题：
1.发生了什么？
2.为什么会发生？原因是什么？
3.如何规避风险？
4.你会采取什么样的干预措施？
5.你从中收获了什么？
我们的最终目的是从错误中吸取经验教训，保障患者安全！
来源：泰安市肿瘤防治医院
作者：和晓美
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