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骶神经调控术：如何通过电刺激恢复排尿和排便功能

泰然健康网
2024-12-22 21:33

骶神经调控术是一种成熟、安全、有效且微创的技术，用于治疗各种下尿路和肠道功能障碍，如尿失禁、粪便大便失禁以及尿急、尿频和尿潴留等症状。对于那些尝试了保守治疗（如生活方式的调整、药物治疗等）但未见改善的患者，骶神经调控术提供了显著的优势。它通过弱电刺激调节骶神经，这些神经控制着膀胱和肠道的功能，从而帮助恢复正常的排尿和排便功能。在加拿大和欧洲，骶神经调控术也被批准用于治疗慢性便秘，进一步证明了该疗法在改善患者生活质量方面的潜力和重要性。通过这种疗法，许多患者能够摆脱长期的不适和困扰，重获健康的生活。

骶神经刺激

骶神经调控术于1982年由Tanagho和Schmidt开发成功，于1997年获得了美国食品药品监督管理局的批准。至今，全球已有超过30万患者接受了骶神经调控植入治疗。据估计，有16%-29%的人群（部分估计高达75%）经历不同程度的膀胱过度活动症，其中约25%-40%的膀胱过度活动症患者在经过一线和二线治疗（行为疗法和药物治疗）后，未能获得满意的治疗效果。这些患者可能适合接受骶神经调控术治疗。在一项由Siegel团队进行的研究中，对340名使用骶神经调控术治疗的患者进行了长达36个月的跟踪评估，有83%的患者在治疗膀胱过度活动症方面取得了成功。

骶神经调控术通过调节脊髓反射和大脑的参与，控制膀胱功能的神经信号，帮助恢复正常排尿模式，缓解尿频和尿急症状。因此了解排尿与排便的神经控制是必要的。

※排尿与排便的神经控制

排尿过程是由一系列复杂的神经信号控制的。副交感神经纤维从骶脊髓发出，负责启动排尿，并调节膀胱和尿道括约肌的活动。这些神经信号通过特定的受体影响膀胱肌肉的收缩和尿道括约肌的放松。抗胆碱药物（如氧布他尼、托洛特罗）通过阻断这些受体来帮助控制尿失禁和尿频等症状，而胆碱能激动剂（如贝他尼）可用于刺激膀胱肌肉，帮助那些排尿困难的患者。

交感神经系统在排尿控制中也扮演着重要角色。这些神经纤维从脊髓的特定区域发出，通过一系列神经传导影响膀胱和尿道的功能。当交感神经被激活时，它会发送信号使膀胱肌肉放松，同时使尿道括约肌收紧，从而控制排尿。β3受体激动剂（如米拉贝隆和维贝格龙）为治疗尿急和尿频等症状提供了一种新的方法，同时能够避免传统抗胆碱药物的副作用。
躯体传出纤维控制外尿道括约肌，这些纤维从脊髓的特定区域（骶脊髓S2-S4节段Onuf核）发出，通过阴部神经传递信号，当需要的时候，它们会释放一种叫做乙酰胆碱的化学物质。这种物质使得外尿道括约肌收缩，帮助人体在不适宜的时候“关闭”排尿，防止尿液泄漏。同时，阴部神经和腹下神经还负责将膀胱颈部、尿道和会阴部的感觉信息传递回大脑和脊髓，感知到膀胱是否充满，以及何时需要去厕所。这些神经的协同工作确保了排尿功能的精确控制。

当咳嗽、打喷嚏或者做其他会让腹部压力增大的动作时，我们的膀胱可能会受到突然的压力，有时会导致尿液不自主地漏出，称之为压力性尿失禁。人体存在一种正常的生理机制-保护反射。这个反射就像一个紧急刹车系统，当它检测到膀胱内压力突然增加时，就会迅速启动，通过一系列神经信号让外尿道括约肌紧紧关闭，防止尿液泄漏。这样，即使在压力突然增加的情况下，我们也能保持干爽，避免尴尬的尿失禁。

膀胱和尿道里有一些特殊的传感器，将膀胱和尿道的感觉信息传递给脊髓。当膀胱充满时，这些传感器会告诉脊髓“我快要满了”，而脊髓则会将这些信息传递给大脑。当排尿时，尿道的传感器也会被激活，告诉大脑“尿液正在通过”，这样大脑就能确保膀胱能够完全排空。

这些感觉信号最终会到达大脑中负责排尿的特定区域（大脑皮层、脑干排尿中枢），大脑会根据这些信息决定是否现在是合适的排尿时机。如果还不是时候，大脑会发送信号告诉身体“再等等”，直到时间及地点合适才开始排尿。这个过程是自动的，但也是可以控制的，这就是为什么人体能够在需要的时候“忍住”或“释放”。

直肠是消化系统的“最后一站”，负责粪便的储存和排出，排便过程涉及自主和不自主的肌肉动作，有些能主动控制，有些是自动发生，均通过盆腔神经来感知和调节。如果下消化道出现神经源性紊乱，可能会导致腹泻、便秘和大便失禁等症状。对于女性，生孩子时可能会对肛门造成损伤，也是导致大便失禁的一个原因。

2021年法国Meurette团队的一项研究显示，对于大便失禁的患者，通过骶神经调控术，80%的患者大便失禁改善率＞50%。

直肠和肛门之间有一个自然的“检查”过程，称为直肠肛门抑制反射，大约每8到10分钟就会自动发生一次。当直肠里的东西碰到肛门的感觉黏膜时，就会触发这个过程。这个过程中，肛门内部的肌肉会根据直肠被撑开的程度来放松。当直肠里的东西移动到肛管的上端时，身体就能分辨出这是固体、液体还是气体。

当直肠被撑到一定程度时，大脑就会收到排便的信号。直肠里的感觉刺激和扩张会触发一个反射，让肛门的肌肉放松，帮助粪便顺利通过。当粪便最后通过肛管时，肛门外部的肌肉会自动开始闭合，以减轻直肠的扩张感。

人体对肛门外部肌肉的控制是由一组叫做躯体神经系统的神经通过阴部神经来完成的。当需要推迟排便时，可以通过收缩肛门外部肌肉来抵抗直肠压力的增加，这样身体就有机会适应，直肠的压力和排便的紧迫感就会减少，直到时间与地点合适。

排尿与排便的神经控制

※骶神经调控的机制

完整机制还尚待阐明，以下为现有理论。

在神经源性膀胱疾病中，如多发性硬化症、脊膜脊髓膨出和脊髓损伤，传入C纤维可因神经和炎症病变而被激活。在这种情况下，C纤维会对膀胱充盈做出反应，并激活排尿反射。据认为，骶神经调控可以阻断C纤维的活动，从而抑制非正常排尿反应。

尿道保护反射可以防止压力性尿失禁。对于尿潴留的患者，骶神经调控被认为抑制了保护反射，从而诱导排尿。

骶神经调控能刺激盆底肌和尿道的松弛，这有助于膀胱活动低下、尿潴留和不完全排空的患者开始排尿。

对于尿急和尿频，骶神经调控通过刺激阴部神经的传入部分，抑制膀胱传入通路。尿失禁也可能通过抑制膀胱传出通路的节前神经元来减少。目前普遍认为，抑制排尿反射是骶神经调控机制的一部分，因为整个治疗过程中患者可以维持自主排尿。

对于骶神经调控治疗大便失禁的作用机制。多数研究表明，在S3孔放置骶神经调控电极会刺激来自肛门括约肌、直肠和盆底的传入纤维。这些传入的刺激减少了C纤维在直肠充盈时的激活，阻断了从直肠到脑桥中枢的传入。骶神经调控可以激活躯体传入神经抑制结肠活动，促进肛门内括约肌与躯体-内脏神经反射的配合的作用机制。

※骶神经调控的适应证

骶神经调控适用于难治性尿路功能障碍（非梗阻性尿潴留、尿急、尿频和尿失禁等）、神经源性下尿路功能障碍、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征、盆腔疼痛综合征、大便失禁、便秘等。对于帕金森病患者的神经源性膀胱症状，这些患者往往对传统治疗反应不佳，骶神经调控显示出了疗效。在2022年美国克利夫兰医学中心的一项研究中，82%的帕金森病患者对骶神经调控治疗有积极反应，许多患者停止了他们的口服过度活动膀胱药物。

※骶神经调控并发症

骶神经调控并发症包括电极移位、植入部位疼痛或者感染等。这些情况可能会影响治疗效果，有时需要再次手术或者把去除电极系统。

如果治疗效果减弱或消失，需检查神经刺激器是否开机、电极电路连接是否正常，以及调整刺激频率、强度和脉冲宽度等。如果电极移位，需通过影像学检查确认，并进行设备故障排除流程，电极翻修或去除仅作为最后的手段。

对于初期骶神经调控有反应，后期效果不好的患者，还可以尝试一种新的方法，就是同时刺激两边的骶神经和阴部神经，这种方法有时候能帮到那些标准治疗没效果的患者。

参考文献

Feloney MP, Stauss K, Leslie SW. Sacral Neuromodulation. 2022 Feb 14. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022. PMID: 33620828.