食管癌术后患者早期经口进食管理的最佳证据总结
概述
食管癌是中国第六大癌症，也是第四大死亡原因，占全球癌症病例的53.7%。目前食管切除术及消化道重建是可切除食管癌患者的主要治疗手段。70%的食管切除术后患者会出现营养不良，严重影响患者预后及生活质量。早期经口进食（early oral feeding，EOF）不仅可以避免管饲相关的并发症和不适，更符合人体生理状态，且能促进肠道功能恢复，有利于改善患者术后生活质量，缩短住院时间，加速患者康复。
文献纳入标准
研究对象：食管癌术后成人患者；
研究内容：食管癌术后早期经口进食管理；
研究类型：临床决策、指南、系统评价、Meta分析、专家共识、证据总结、随机对照试验。
文献纳入结果
最终纳入14篇文献，包括临床决策2篇、指南4篇，专家共识3篇、系统评价1篇、随机对照试验4篇。
证据总结
一、时机的选择
1.建议术后1~4 d尽早恢复经口进食（推荐等级1a） 2.年龄≥80岁、术前合并有严重糖尿病、严重营养不良、术中双侧喉返神经损伤的患者，建议推迟术后经口进食的时间（推荐等级5b）
目前，为避免早期经口进食可能导致吻合口瘘、吸入性肺炎等并发症，外科医生术后常规行胃肠减压并禁食5~7 d，以保证吻合口的充分愈合，阻碍了加速康复外科在食管切除术后的应用。
国内外的研究结果显示，食管癌术后尽早恢复经口进食安全可行，不仅不会增加吻合口瘘及肺部并发症的发生率，还有利于吻合口愈合，促进肠蠕动恢复，保护肠道黏膜屏障，增强患者术后免疫功能。
二、吞咽功能评估
3.术后经口进食前建议行吞咽功能障碍的筛查，常用的筛查方式有饮水试验、进食评估问卷调查、反复唾液吞咽试验、多伦多床旁吞咽筛查试验等（推荐等级1a）
食管切除术可能导致患者喉返神经及吞咽肌群遭受不同程度的损伤，65.6%的食管癌患者术后第1天出现喉返神经麻痹，表现为声带闭合不足，气道保护减弱，从而增加误吸及吸入性肺炎的风险.
4.对怀疑或发生吞咽功能障碍的患者，经口进食前建议进行容积-黏稠度测试（volume-viscosity swa-llow test，V-VST）（推荐等级1b）
5.对有声音嘶哑或饮水进食后出现呛咳的患者，建议进行吞咽造影检查（videofluoroscopic swal-lowing study，VFSS）或软式喉内窥镜吞咽功能检查 （flexible endoscopic examination of swal-lowing，FEES）（推荐等级1b）
建议多学科团队的合作，术后常规开展吞咽康复训练，以提高患者的进食能力，缩短开始经口进食的时间，促进食管癌加速康复外科方案的实施。
三、进食方案制定
6.强调外科医生、康复师、营养师和护士共同制订进食方案（推荐等级5a）
7.建议营养师根据患者的能量消耗进行个体化指导，当无法准确测量时，推荐能量需求量为104.6~125.5 kJ/（kg·d）（推荐等级1b）
8.开始经口进食时，以清流质或流质饮食为主，如牛奶、米汤和果汁（推荐等级1b）
9.建议采用每日目标管理路径指导患者术后早期经口进食，口服液体总量从100 ml/d开始，根据患者耐受情况逐渐增加液体量至250~500 ml/d，并辅以肠内或肠外营养（推荐等级1b）
10.患者经口进食流质食物2~3 d，无腹胀、反酸不适，且耐受性良好，建议逐步过渡到半流质饮食或软食，如蛋糕、面条、粥、鸡蛋和馒头，并辅以肠内或肠外营养（推荐等级1b）
11.根据个体耐受情况和手术类型逐渐增加每日经口喂养量（推荐等级1b）
12.经口进食14 d后，且经口喂养量达到目标能量需求时，可完全过渡到普通饮食（推荐等级2a）
食管癌患者术后的进食方案应以目标能量需求为实施依据，结合患者饮食喜好及吞咽能力，由多学科团队共同讨论为患者制订个体化的营养方案，遵循的原则由清流质/流质-半流质-软食-普食。根据患者进食后自身主观感受，以无胃肠道症状为观察指标，鼓励患者逐渐分次增加每日目标进食量，以达到能量需求的标准。
四、风险的识别与评估
13.当患者早期经口进食摄入量低于计算热量需求的50%，或者出现吸入性肺炎、吻合口瘘、胃排空延迟、肠梗阻时，则停止经口进食，完全接受空肠或鼻肠管途径肠内营养（推荐等级1b）
14.外科医生及营养师定期进行营养疗效的评价，包括评估患者临床病程和伤口愈合情况、体重变化、氮平衡、蛋白质情况（血清白蛋白、前白蛋白等）、甘油三酯水平等（推荐等级5a）
15.患者恢复经口进食之前，医生先允许其喝一小杯温水，如果没有观察到呛咳迹象，则允许经口进食（推荐等级1d）
16.由营养师或护士为所有患者提供饮食指导和教育（推荐等级1c）
17.建议患者在进食前先行头部和颈部放松训练或吞咽训练，吞咽食物时采取下颌内收姿势（推荐等级2b）
18.进食时，患者取半卧位，床头抬高30°~45°，进食后2 h不能平卧（推荐等级1c）
19.进食固体及软质食物时应仔细、充分咀嚼，每口食物咀嚼20~50次，将食物咀嚼成糊状再咽下（推荐等级1b）
20.每天2~3次使用漱口液进行口腔护理，保证口腔卫生（推荐等级5a）
21.应避免使用可能引起呕吐的药物；有呕吐风险者，应预防性地使用止吐药（推荐等级5b）
22.建议术中尽量减少液体输入（推荐等级5b）
23.建议术后应用多模式镇痛和非阿片类药物镇痛（推荐等级5b）
24.建议术后鼓励早期活动，采用标准化和结构化的方法，并制定每日目标的活动日记（推荐等级5b）
思考
在临床工作中，食管癌患者进行手术治疗的主要目的就是解决患者的进食问题，术后进食管理尤为重要。作为医护人员应该全面评估的患者病情、患者的依从性、是否存在吞咽困难等，准确地掌握进食时机、进食的量、食物的选择、体位的选择等为患者制定精准、个性化的进食方案，做好患者进食的风险管理，既能保障患者的消化道功能的早日恢复，又能使患者得到充足的营养，可以保障患者利益最大化，促进患者快速康复。
（夏利娜）
参考文献
贺红,冯华丽,徐彩娟,等.食管癌术后患者早期经口进食管理的最佳证据总结[J].中华急危重症护理杂志,2023,4(3):269-276
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