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居民健康档案信息集采用表.doc

泰然健康网
2024-12-24 03:16

居民健康档案信息集采用表

居民健康档案（信息采集用表） ? 居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位）一、一般信息 1.1姓名 1.2性别①男②女 □ 1.3出生日期 □□□□年□□月□□日 1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5家庭地址 1.6联系电话（固定电话、手机）二、慢病病史及慢病知晓治疗情况 2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况? □ ①患有高血压 ②血压正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗? 收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是 ②否 □ 2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？ □ ①患有糖尿病 ②患空腹血糖受损或糖耐量受损 ③血糖正常 ④测过但不清楚 ⑤从未测过 2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是 ②否 □ 2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？ □ ①血脂异常 ②血脂正常 ③测过但不清楚 ④从未测过 2.4您知道自己目前的体重吗？①知道 ②不知道 □ 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病? 2.5.1冠心病 ①是 ②否 □ 2.5.2脑卒中 ①是 ②否 □ 2.5.3慢性阻塞性肺部疾病 ①是 ②否 □ 2.5.4癌症 ①是 ②否 □ 三、吸烟 3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶? □ ①是 ②否 3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶） □ ①是 ②否 3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？ □ ①没有 ②1—２天 ③3—4天 ④5—6天 ⑤7天 3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？ □ ①没有 ②0—15分钟 ③16—30分钟 ④31—60分钟 ⑤61分钟—2小时 ⑥2小时以上四、体格检查 4.1身高： □□□.□厘米 4.2体重： □□□.□公斤 4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期 ①是 ②否 □ 4.3腰围： □□□厘米 4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 五、实验室检查 5.1空腹血糖（FBG）： □□.□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血总胆固醇（TC）： □□.□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三脂（TC）： □□.□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日 ? ? 表2,慢病高危人群和患者管理信息表 ? 表2.1,膳食信息采集用表一、就餐习惯 1.您家通常在一起就餐的人数 □ 1.1其中6岁及以下的人数 □