椎管狭窄
概述
椎管狭窄，压迫了脊髓或神经 发病率随年龄增长而增加 腰椎管狭窄最常见，其次为颈椎、胸椎 保守治疗无效且症状加重，可考虑手术疾病定义
脊柱是支撑颈部和躯干的中轴骨，主要作用是容纳并保护脊髓和神经根，其中脊髓位于脊柱椎管内，神经根从脊髓发出，经椎间孔穿出脊柱，形成神经丛和周围神经。
椎管位于脊柱内，由椎骨的椎孔、椎间盘和韧带环形围成，包含及保护脊髓、马尾神经及相关供应营养的动静脉。
任何原因引起的椎管、神经根管和椎间孔等的任何形式的狭窄，导致脊髓或神经根受压迫，继而引发相应临床表现，都可称为椎管狭窄症。其中颈椎和腰椎椎管狭窄症最常见，胸椎相对少见，可是胸椎椎管狭窄一旦出现，极容易致残。
流行病学
腰椎管狭窄的发病率，随年龄增长而增加，40～49岁人群约为1.7%～2.2%，到了70～79岁约为10.3%～11.2%。它还是65岁以上患者接受脊柱手术的最常见原因。颈椎管的狭窄最常见于男性，有研究报道显示，男女发病比例为2.7：1，发病年龄平均为63.8岁。发病时，往往累及多个节段的颈椎椎管，其中颈椎第5和6节段最容易受累。疾病类型
根据发病的部位可分为：颈椎管狭窄症、胸椎管狭窄症、腰椎管狭窄症。
患者常见问题
什么是椎管狭窄症？
脊柱是支撑颈部和躯干的中轴骨，椎管位于脊柱内，由椎骨、椎间盘和韧带环形围成，包含及保护脊髓、马尾神经及相关供血的动静脉。任何原因引起的椎管、神经根管、椎间孔狭窄，导致脊髓或神经根受压迫，继而引发相应临床表现，都可称为椎管狭窄症。其中颈椎和腰椎椎管狭窄症最常见，胸椎相对少见，可是胸椎椎管狭窄一旦出现，极容易致残。
椎管狭窄都有什么表现?
椎管狭窄的患者，主要表现为局部疼痛，以及相应神经支配区域感觉或运动障碍。颈椎管狭窄症的患者，颈枕部、背肩部可出现疼痛不适感，上肢有放射性疼痛，严重者出现麻木或感觉减退，以及患者手精细动作障碍、肌力减退、肌肉萎缩、病理征阳性。
胸椎管狭窄症的患者，胸腹部可有束带感，一侧或双侧下肢可有沉、僵、无力、麻木和（或）疼痛，且行走不稳，还可出现脊髓源性间歇性跛行。
而腰椎管狭窄症的患者，可有下腰痛及坐骨神经痛，以及神经源性间歇性跛行，严重者可有肢体麻木、肌力减退、肌肉萎缩。
病因
椎管狭窄的常见原因是退行性变，所以，很多椎管狭窄症患者，都是大约60岁时发病。另外，先天性发育异常、脊柱损伤或脊柱侧凸等，也会导致或诱发椎管狭窄。
基本病因
先天发育异常
椎孔是由椎体/椎间盘、椎弓根、椎板围绕，形成一个近似“圆”的孔状。由于先天发育异常，导致椎管矢状径变小，脊髓、脊神经根受到压迫、刺激，引发一系列神经症状。
一般在青少年时期无症状，成年后在其他因素影响下或有退行性变，会诱发椎管狭窄症状。
退行性变化
这种病因比较多见，退变发生的时间、程度，因年龄、职业、劳动强度、生活习惯等因素，存在个体差异。中年后因劳损易发生椎间盘退行性变化，再加之骨质增生等一系列变化，会导致椎管内有效容积减少，引起相应节段脊髓或神经受压。
外伤
遭遇外伤时，破坏了椎管的骨性、纤维性结构，使得骨折块凸向椎管，从而引发脊髓神经受压迫的临床表现。
医源性损伤
主要因手术引起，如手术创伤，手术瘢痕、粘连压迫脊髓，椎板切除范围过大，造成椎体不稳，引起继发性、创伤性结构改变等。
其他病变
如感染、肿瘤、脊柱侧后凸畸形等，也可导致椎管狭窄。
症状
患者主要表现为局部疼痛，以及四肢、躯干感觉障碍，可有运动障碍。颈椎和胸椎椎管狭窄患者，主要表现为脊髓功能障碍，包括四肢及躯干麻木感，手精细动作障碍，肌肉萎缩，行走不稳、踩棉花感，严重者甚至出现大小便功能障碍。腰椎狭窄的患者，主要表现为神经根功能障碍，包括间歇性跛行、坐骨神经痛等，严重者出现马尾综合征。典型症状
颈椎管狭窄症
患者颈部、枕部、背部、肩部、肩胛骨区出现疼痛不适感，疼痛可引起颈椎活动度受限，且后伸活动最明显；患者可有一侧或双侧上肢放射性疼痛，严重者出现麻木或感觉减退，上肢、手部肌肉无力或萎缩；患者多诉手臂甚至躯干及下肢麻木感，手精细动作不能完成，行走不稳，有踩棉花感，严重者甚至出现大小便功能障碍。胸椎管狭窄症
患者一侧或双侧下肢沉、僵、无力，有广泛性麻木和（或）疼痛，且行走不稳；胸腹部有束带感；可出现脊髓源性间歇性跛行；严重者可有大小便功能障碍或性功能障碍。腰椎管狭窄症
腰痛是大多数患者所具有的症状，多数患者先有反复的腰痛，此后出现腿痛。
坐骨神经痛多数椎管狭窄患者，疼痛多为逐渐发生，具有放射性，疼痛由臀部向足背部放射。
马尾综合征椎管狭窄可压迫马尾神经（马尾神经是指在脊髓圆锥以下的马尾神经），出现大小便障碍，鞍区感觉异常，急性发病时应作为急症手术的指征。
神经源性间歇性跛行为腰椎管狭窄最典型的临床表现，患者行走一段路程后，出现一侧下肢或者双侧下肢麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，常迫使患者坐下，在休息后可继续行走，骑自行车运动不受影响。
就医
当患者出现明显脊髓或神经根压迫症状时，需要及时就诊，医生根据患者病史、体格检查结果以及影像学资料，做出相应诊断，并提供合适的治疗方式。医生可能会问如下问题：
询问患者起病的时间；最先出现的症状；症状最先出现的部位；四肢的感觉有无异常；走路有无异常。就诊科室
骨科或骨科亚专业的脊柱外科。
相关检查
医生查体
医生会检查患者步态、四肢感觉、四肢肌力、腱反射等。
X线片
椎管狭窄患者，X线片常表现为脊柱退行性改变，包括骨赘形成、椎间隙变窄、终板下硬化等，也可能伴随出现脊柱节段性不稳定、滑脱、侧弯等。
CT检查
CT可清晰显示椎管狭窄的程度、椎管各个壁的改变。发育性的椎管狭窄，椎管各径线均小于正常。比如在颈部，脊髓前后直径<4mm（正常人6～8mm），椎管正中矢状径<10mm。
脊髓造影
用来确定椎管狭窄的部位及涉及的范围，为手术治疗提供依据。应同时观察颈椎、胸椎、腰椎段，避免遗漏多节段病变。
MRI检查
因为MRI是无创检查，该检查已经取代脊髓造影。其显示脊髓内部病变清晰，可观察脊髓受压情况，有无内部改变，以便与其他脊髓疾病相鉴别。但在显示韧带骨化、关节突增生肥大方面，不如CT清晰。
电生理检查
电生理检查可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。
鉴别诊断
脊柱结核
X线片上也可以见到椎体破坏、椎间隙变窄，不过患者会有结核病史，以及原发结核病灶。
脊柱肿瘤
X线片上也可以显示椎体破坏，但是可以没有退行性改变，一般可以找到原发的肿瘤，磁共振检查可以在椎管内见到肿瘤征象。患者全身情况比较差，脑脊液蛋白量增高。
运动神经元疾病
颈胸椎的椎管狭窄需要与这类疾病鉴别，虽然也以肢体神经功能障碍为主要的临床症状，但是较少伴有感觉障碍和膀胱症状，椎管矢状径多正常。
单纯椎间盘突出
以神经根刺激症状为主，患者表现为肢体放射性疼痛或无力。通过脊髓造影、CT、磁共振等特殊检查，才能区别。
治疗
椎管狭窄症患者早期以非手术治疗为主，包括休息、制动、佩戴支具限制脊柱过度活动、物理治疗、药物治疗等。如患者存在明确手术适应征，且除外手术禁忌证，可选择手术治疗。
急性期治疗
主要是对症治疗，如止痛、消炎、营养神经。
一般治疗
生活方式改变：如体重减轻、戒烟可能会降低椎管狭窄患者的疼痛和不适，提高步行能力和生活质量；物理治疗：如牵引、按摩、平衡锻练、穿支具背带或紧身束腰、热敷、运动锻炼等。药物治疗
药物治疗起到症状缓解的作用，包括以下几类：
非甾体抗炎药
可以减轻疼痛和炎症，在无禁忌证情况下，首先考虑非甾体类消炎镇痛药物，如：布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。
肌肉松弛剂
可单独使用，或配合非甾体药物共同使用，可有效改善肌肉紧张状态，如氯唑沙宗、乙哌立松等。
神经营养药物
促进周围神经修复，改善神经功能，如甲钴胺、神经生长因子。
其他药物
消肿药、镇静药、中成药等。
手术治疗
颈椎管狭窄症手术治疗
该手术适应证为：患者诊断明确，或反复发作，或脊髓症状进行性加重。
前路椎间盘切除融合术（ACDF）或椎体次全切除融合术（ACCF）为最常用手术术式，一般情况下，对于压迫位于椎管前方的患者，应选择颈椎前入路手术。前入路手术的主要特点是：该入路创伤小、出血少，显露方便；操作直接，效果好；利于恢复颈椎椎间隙高度、颈椎生理曲度及椎管内径；颈椎手术节段可获得良好的稳定性。
后路椎管扩大成形手术后入路扩大成形手术可以在尽可能减少颈椎后部结构损伤的前提下，直接扩大椎管，直接解除脊髓后方的压迫，并通过脊髓向后漂移实现脊髓前方的间接减压。后入路手术主要用于多节段脊髓型颈椎病（包括伴有多节段后纵韧带骨化）或合并椎管狭窄的颈椎病患者，主要手术类型包括单开门椎管扩大成形术加arch钢板内固定术，双开门扩大成形术。
后路全椎板切除减压术可以直接解除椎管后壁的压迫，减压后颈脊髓后移可以间接缓解前方的压迫，但由于术后瘢痕形成和挛缩，可能导致早期功能恢复满意，而远期常可症状加重，手术包括后路全椎板切除加侧块螺钉内固定术。
胸椎管狭窄症手术治疗
椎管背侧减压手术主要是椎板完全切除，适用于以椎管背侧黄韧带钙化增生，造成压迫为主的胸椎管狭窄患者。
椎管腹侧或椎管环形减压手术适用于胸椎后纵韧带骨化症患者。
腰椎管狭窄症手术治疗
该手术适应证包括：保守治疗无效或效果欠佳，间歇性跛行距离小于300～500米，双下肢肌力障碍，大小便功能障碍，严重影响工作和生活质量。
腰椎后路椎板开窗减压、椎管扩大成形术可最大程度保留脊柱骨性结构，避免了稳定性破坏，但是手术操作相对困难。
腰椎后路全椎板切除减压术通过切除棘突、棘间韧带和棘上韧带，让手术减压更加彻底，但其破坏了脊柱稳定性，因此常需要联合脊柱内固定和融合术。
脊柱融合手术术前或术中出现明显腰椎不稳定或腰椎力线不连续情况的患者，应行脊柱融合手术。包括脊柱后外侧融合术、后方椎间融合术、经椎间孔椎间融合术、侧方椎间融合术、斜入路椎间融合术、前方椎间融合术等。
中医治疗
中医针灸推拿虽然不能消除椎管的骨与纤维结构增生，但有可能缓解症状。
其他治疗
对于腰椎管狭窄，骶管封闭可以将药液注入硬膜外腔隙，神经根局部药物浓度远远高于口服药物，有助于症状缓解且减少口服药物的胃肠道反应。对于多节段的腰椎管狭窄症，选择性神经根阻滞有助于判断责任节段，做到精准手术治疗，同时神经根阻滞有助于缓解症状。
预后
大部分腰椎管狭窄患者预后良好，前期保守治疗可明显缓解患者症状。但由于椎管狭窄常会伴有明显神经压迫，保守治疗常不能根治，因此患者常会出现病情反复。
患者在经过减压术等手术治疗后，症状可以得到缓解，预后则取决于患者患病时间长短、神经受压程度、手术类型等。术后可能需要3个月或更长的时间才能完全恢复。大多数人术后效果都比较好，并且在痊愈后，能够恢复正常的生活方式。
并发症
并发症包括神经损伤、血管损伤、硬脊膜损伤、蛛网膜囊肿，术后血肿压迫、感染，内固定失败，脊柱不稳定，邻近节段退变。
日常
应当重视平时的理疗和适合的运动，这不仅有助于身体调节，而且还可以改善核心肌肉力量，增进心血管健康，这都有助于控制椎管狭窄的症状。生活中还应当减肥、使用拐杖、佩戴紧身束腰，以减少脊柱压力，缓解疼痛症状。
家庭护理
使用热敷或冷敷，缓解椎管狭窄的一些症状；保持健康的体重，减轻背部、腰部的压力，从而减轻疼痛；使用拐杖或助行器等辅助设备，帮助患者在行走时向前弯腰，从而缓解疼痛；紧身束腰可以帮助减少脊柱前凸，加强腹部肌肉训练。日常生活管理
运动
应加强颈、腰背肌训练，增加脊柱的内在稳定性，长期使用颈、腰围者，尤其需要注意颈、腰背肌锻炼，以防止失用性肌肉萎缩带来不良后果。
站或坐姿要正确
脊柱不正，会造成椎体受力不均匀，造成脊椎退行性变。正确的姿势应该“站如松，坐如钟”，胸部挺起，腰部平直。同一姿势不应保持太久，适当进行原地活动或腰背部活动，可以解除颈部及腰背肌肉疲劳。
日常病情监测
未出现相应症状的人群，应关注新发症状的表现，是否与椎管狭窄症相似。对于已诊断椎管狭窄症的患者，应监测神经功能情况，包括四肢感觉、运动能力、手灵活性以及下肢行走是否稳，大小便功能情况等，如出现明显病情发展，应及时就医，积极治疗。特殊注意事项
病情发展快，全身情况差的患者，一定需除外其他疾病，如肿瘤、非特异性感染、自身免疫病等。椎管狭窄症病情复杂，建议就诊专业医生，制定安全有效的治疗方案。
预防
保持良好生活习惯，减少脊柱疲劳，增强核心肌肉力量；保持合理体重，减少脊柱应力负荷；穿平底鞋，避免穿高跟鞋，减少摔伤风险；定期就诊医生，评估病情进展情况。参考资料
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