类风湿关节炎治疗的经...
类风湿关节炎治疗的经方应用体验
原创 吴章武（弟子） 古道瘦马王幸福
知母
近期门诊治疗两例西医诊断风湿性关节炎患者，运用桂枝芍药知母汤后效果满意，现结合病历就桂枝芍药知母汤分析一下它的秘密。
【案例一】：
患者李某、女、56岁，医院同事妈妈，因手指、肘关节疼痛不适就诊当地医院，体检RF因子检测阴性，C反应蛋白升高，考虑风湿性关节炎（早期），患者不能完全握拳、晨起手指僵痛，活动后可缓解；舌质淡红、舌尖稍红，脉不详。
处方如下：
桂枝12g 炒白芍20g 知母12g 灸麻黄5g 生姜10g 甘草10g 白术10g 防 风10g 熟附子15g（先煎）僵蚕10g 醋鳖甲10g 全虫3g 土元10g 地黄30g 延胡索20g
初诊：2022.06.30 三剂，嘱久煎，且熬药后药渣留用，加水泡手20分钟；
二诊：2022.07.06 因上班服药不规律，服药三付后自觉手指肿胀感减轻、手指可稍微弯曲了；效不更方，原方稍作调整：炒白芍加至40g、地黄加至40g；去延胡索加独活15g；
三诊：2022.07.14患者服药后自觉胃脘部不适，自行停服；自诉：双手可以握拳了，轻松了很多！
稍作修改：炒白芍减至30g、地黄减至30g、独活减至10g；另嘱加饴糖50g；后续随访：现无不适，上方服完后，自行停药。嘱避风寒、冷水。
【案例二】：
患者赖某、女、50岁；2022年7月20日初诊
因手指麻痹疼痛于2022年5月当地区人民医院检查及检验提示：C反应蛋白偏高、血沉51↑；风湿（-）；颅脑CT提示：多发腔梗；静脉曲张满布；双侧股动脉、腘动脉等动脉硬化。刻证：头晕、头痛，前额为主；上肢握拳不全、痹痛不适；下肢可见多发静脉曲张改变；食欲较差、不思饮食、夜眠差、夜梦多；舌质淡、舌苔白稍腻、舌上多发痰涎；
初诊：患者除风湿性关节炎改变之外，尚有多发腔隙性脑梗死、多发动脉硬化基础病，同时有食欲、睡眠问题，综合分析后决定“围方”。
处方如下：
桂枝10g 白芍20g 赤芍20g 知母15g 熟地黄20g 生地黄40g 黑顺片10g 细辛6g 蜜麻黄6g 蝉蜕10g 土鳖虫10g 全蝎3g 党参10g 茯苓20g 法半夏15g 白术10g 天麻30g 丹参30g 川 芎10g 白芷20g
二诊：2022.07.27 服药七天，双手可完全握拳，疼痛感明显缓解，头痛缓解，睡眠好转；嘱继续调理。
按语：
上述两例案例西医诊断关节炎，中医诊断为骨痹、历节病、鹤膝风等诸多称谓。
关节炎病名泛指以影响骨、关节及周围软组织的一种疾病，多为自身免疫性疾病，早期辅助检查风湿因子、类风湿因子、血沉、C反应蛋白均有明显的升高表现，长久不愈则会累及关节变形、肾脏、心脏等多脏器的损伤，愈后较差严重影响生活质量。
中医定义骨痹，常以患者自觉症状及后期形成的骨关节变形为诊断标准，难以形成一个较为统一的诊断标准。
所以早期为明确诊断我一般会要求患者完成上述三个抽血检验，这样在沟通及后续治疗中可以做到“有据可依”。
在诊断明确的基础上，我首选经方“桂枝芍药知母汤”；
《金匮要路》原文：诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。
结合后世诸多中医医家医案分析，均考虑此病为“风、寒、湿”三气合而成病，治疗上以“温补肝肾、祛风、除湿、养血”等诸多思路。
但上述两个案例，我在看诊中发现如果单纯按中医思维辨证遇到难题：患者仅有手指痹痛，无法握拳，没有典型的“肝肾虚”、“阳虚”、“血虚”的症状体现，这个时候怎么辨证都是“自以为是”、“人云亦云”；
而我从西医的检验指标里面是可以明确的判断“有问题”，那既然检验有问题、患者有主诉，那为何我无法辨证？原因何在？是我学艺不精还是我对于这个疾病的认知不同，或者再简单点张仲景祖师爷看到的与我看到的不同？
我前后反复思考，大概考虑有以下几个原因所致：
一、为何我见到的“桂枝芍药知母汤”患者病情就比较简单，没有“脚肿如脱。。。等等，就是一个手指/肘关节/膝关节疼痛？原因极大可能是现在的生活水平、医疗水平、医疗理念不同于2000年前，以前的大环境背景下，人民普遍在挨饿和水深火热中，想洗个热水脸和热水澡都是一个奢侈的事情，更别说洗衣服用洗衣机了，那固然这种大时代环境下，人民有一个“脾胃虚、肝肾虚”的大前提，加上风、寒、湿很容易患“肢节疼痛”，但是有经济能力去看病的就更少了，每天都是土里淘食都吃不饱，哪里有时间去看病！ “能吃能喝、手脚能动不算病”，这种中国农民最朴素的医疗常识自古就有，我那八十多岁患有严重心脏病却还在种田的姥爷现在还在遵循这个“常识”。现代医疗水平和生活水平下，患者的医疗意识也极大提高，所以没有等到脚重如脱就来了。。。
二、仲景祖师爷那个年代写个文章不容易，都是刀刻竹简，加上语言文字表述方式不同，所以写的简单的几个主证：肢节疼痛，身体。。。，我认为这些症状的描述和总结更多的可以反映处该病的发展规律，我们用西医的理论来分析：
1、疼痛——关节炎首先造成的就是关节疼痛，长期的关节周围组织炎症造成关节滑膜的肥厚而肿胀。
2、脚肿、头眩、短气——部分长久不愈的患者继而因自身免疫的改变而引起血管炎、肺间质化、肺动脉高压，引起血液回流受阻等，即出现了“水肿”、“头眩”、“短气”血液系统的贫血，该病患者常伴有正细胞正色素性贫血，即小细胞低色素性贫血，从而出现“头眩”、“短气”
3、温温欲吐——约10%患者可有胸膜炎改变，从而引起大量胸水；少数患者可有胃肠道黏膜损伤；上述两个原因可诱发“欲吐”。
所以综合分析，仲景祖师爷真是“高”，他不仅写出了该病的初期表现，而且告诉了你该病迁延不愈后的种种并发症！在那个年代能做到如此高度的总结，实属不易！西医学近一两百年才外成了这些统一。
分析了该病的发生发展，我给大家分析一下用药思路，原方大家皆知，我不在卖弄，仅从三味药来简单概述：芍药、知母、地黄。
芍药：《神农本草经》言：主邪气腹痛，除血痹，止痛、益气等；现代药理学研究提示：白芍含有芍药苷可抗炎，抗溃疡；能增强单核巨噬细胞系统的吞噬功能，有明确的增强和调节免疫功能。现有一种“白芍总苷”的西药药片即是治疗免疫系统疾病的重要用药。
知母：《神农本草经》言：主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。现代药理学研究提示：对肾上腺皮质激素的离解作用，可增强皮质激素的作用且减低其副作用；抗菌。而糖皮质激素是治疗关节炎的拿手好药。
地黄：《神农本草经》言：治折跌、绝筋、伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉。现代药理学研究提示：对肾上腺皮质激素的离解作用，可增强皮质激素的作用且减低其副作用；抗炎及对免疫系统的影响；抗菌、解毒；综上所述，三个药物都有明确的抗炎效果，且有类似激素药的作用！我近期发现结合药理看经方中的药物，有“心中了然”的感觉，辨证是我辈中医人的枪炮，如果能做到“有的放矢”，知道靶向在哪里，那可能就是带有“定位的枪炮”！
——广州吴章武写于2022.8.26#陈易玄##中医养生#
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