健康评估消化系统
第三章 常见症状评估 学习目标 掌握：七种症状的护理评估要点及护理诊断 熟悉：七种症状的定义及临床表现 了解：七种症状的病因及发病机制 第十一节 恶心与呕吐 一、定义 恶心：上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状。 呕吐：是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠的内容物通过食管逆流经口腔排出体外的现象。 第十一节 恶心与呕吐 二、病因与发病机制 反射性呕吐 催吐 中枢性呕吐 脑出血 前庭功能障碍 晕动病 神经性呕吐 第十一节 恶心与呕吐 三、临床表现 呕吐的时间：育龄妇女晨起呕吐—早期妊娠， 夜间呕吐-幽门梗阻 呕吐与进食的关系：延迟性呕吐-胃排空延迟 呕吐的特点：喷射性呕吐 呕吐物的性质：咖啡渣样 第十一节 恶心与呕吐 四、护理评估要点 相关病史与诱因 呕吐的特点：时间，频率， 对人体功能性健康形态的影响：电解质紊乱，有误吸的危险等 诊断、治疗及护理经过 第十一节 恶心与呕吐 五、相关护理诊断 舒适的改变：恶心/呕吐：与急性胃炎/幽门梗阻/服用 药物有关等。 体液不足/有体液不足的危险：与呕吐引起体液丧失及摄入量减少有关。 营养失调：低于机体需要量/有营养失调：低于机体需要量的危险：与长期频繁呕吐和食物摄入量不足有关。 有误吸的危险：与呕吐物误吸入肺有关。 活动无耐力：与频繁呕吐导致水电解质丢失有关 ※第十二节 呕血与黑便 一、定义 呕血：上消化道（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管，胃，十二指肠，肝，胆道和胰管）出血，血液经胃从口腔呕出，称为呕血。同时部分血液经肠道排出，形成黑便，因其附有黏液发亮，又称柏油便。 第十二节 呕血与黑便 二、病因与发病机制 消化系统疾病 上消化道出血的特征性表现 全身性疾病 最常见的病因： 消化性溃疡（35%-50%） 食管胃底静脉曲张破裂（5%-10%） 急性胃粘膜病变（20%） 食管静脉破裂 套扎止血 第十二节 呕血与黑便 三、临床表现 1.呕血与黑便 呕血前：恶心，上腹部不适 呕血时：鲜红、暗红血、咖啡渣样棕褐色 呕血后：黑便 2.失血性周围循环障碍 10%-15% -头晕，血压脉搏无变化 20%-30% -冷汗，四肢湿冷，心悸，脉快，急性失血 大于30% -血压下降，呼吸急促，休克，急性周围循环衰竭 第十二节 呕血与黑便 三、临床表现 3.血液学改变 早期不明显 3-4h后出现急性失血性贫血表现，24-72h血液稀释达 到最大限度 4.其他 发热(24h内出现，与血容量减少，体温中枢障碍有关) 氮质血症(血液蛋白质消化产物被吸收致BUN↑) 第十二节 呕血与黑便 四、护理评估要点 ※ 1.是否为上消化道出血 与咯血、服药鉴别 2.评估出血量 大于5毫升-粪便隐血阳性 50-70毫升-黑便 胃内积血达250-300毫升-呕血 400毫升以下-不引起全身症状 第十二节 呕血与黑便 四、护理评估要点 ※ 3.出血部位 幽门以上-呕血黑便，幽门以下-黑便 4.病因与诱因 有无消化性溃疡病史、糖皮质激素应用史 5.出血是否停止 每天排便一次，粪便颜色约三天后恢复正常，结合临床表现 第十二节 呕血与黑便 五、相关护理诊断 ※ 组织灌注量改变：与上消化道出血所致血容量不足有关 活动无耐力：与呕血与黑便所致的贫血有关 有皮肤完整性受损的危险：与排泄物对肛门周围的皮肤刺激有关 潜在并发症：休克 体液不足/恐惧 第十三节 便血 一、定义 便血：消化道出血，血液自肛门排出，颜色可呈鲜红，暗红或黑色。 隐血：消化道少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者 第十三节 便血 二、病因与发病机制 1.下消化道出血 小肠、结肠、直肠肛管疾病 2.上消化道出血 3.全身性疾病 肠结核 结肠息肉 结肠癌 第十三节 便血 三、临床表现 便血 鲜红色-下消化道出血，暗红色、黑色、柏油便-血液在肠道内停留时间长，洗肉水样血性便-急性出血性坏死性肠炎，脓血便-急性细菌性疾病 全身表现 急性失血性贫血，周围循环衰竭，慢性贫血 第十三节 便血 四、护理评估要点 ※ 相关病史 确定是否为便血 便血方式 估计出血量 便血对人体功能性健康形态的影响 第十三节 便血 五、相关护理诊断 ※ 活动无耐力：与便血所致贫血有关 有体液不足的危险：与长期便血所致周围循环衰竭有关 有皮肤完整性受损的危险：与便血频繁，排泄物对肛周皮肤的刺激有关 焦
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