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医保支付方式改革对商业保险有何影响

泰然健康网
2024-12-27 21:23

与其他商业保险业务不同，商业健康险的发展，不仅与保险业的发展相呼应，更与医疗领域的任何变革息息相关，尤其是近年来，随着多层次医疗保障体系改革不断推进，商业保险扮演着重要的角色，医、药、险三方的联动也越来越紧密。

7月23日，国家医保局公布了医保支付方式改革的最新方案即《按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案》，对疾病分组进行动态调整，优化医保付费技术标准。作为国家医保部门重点推动的一项重要改革，2.0版本的改革新方案具体改了什么？谁喜谁忧？又将对商业保险产生何种影响？《金融时报》近日就此进行了调查采访。

改的究竟是啥

我们看病就医，费用主要由医保基金和个人共同支付给医疗机构。其中，各类医疗机构医疗收入约60%由医保基金支付。医保基金主要为治疗过程付费，还是为治疗结果付费，会对诊疗行为、医疗费用、资源配置等产生重要影响。而这恰恰是这一轮医保支付方式改革的关键。

简单来说，2019年开始的以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，就是将过去医保基金向医疗机构“按项目付费”为主改革为“按病种付费”为主。记者了解到，自2019年起，国家医保局陆续发布了DRG分组1.0版、1.1版和DIP病组库1.0版。

据国家医保局有关负责人介绍，传统上，医保基金采取“按项目”的方式，先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。这种方式实际上是为治疗过程中消耗的各个项目付费，优点是简单便捷，医生开什么处方、要求患者做什么检查，医保按照规定的比例支付报销即可。但缺点同样明显，其中最主要的缺点就是诱发医疗费用过快增长、“过度医疗”屡禁不绝、医务人员劳动价值没有充分体现、患者权益和医保基金安全难以得到保证。也由此引发了医生“一手拿手术刀，一手拿计算器”的风险。

“新版分组的发布标志着医保支付方式在科学化、精细化、规范化方面又迈上了一个新的台阶。”据国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，2.0版DRG/DIP付费方案分组更加细化精准。首先从数量上看，2.0版本的DRG（病组）分组有409个核心分组，比原来多了33组，细分组比原来也多了6组。也就是说，DRG（病组）的分组更加细化了。其次，2.0版本分组的调整，在调整的重点上高度关注了之前临床反应比较强烈的重症、血液、肿瘤这些重点学科。

“建立并完善特例单议的目的就是为了让医疗机构收治危重病人时无后顾之忧，让医生能够更多关注临床诊疗，更好服务广大患者。”国家医保局有关负责人表示，希望不因费用影响病人救治。而对于医疗机构来说，此轮医保支付方式的改革也在推动医疗机构运营向精细化转变。

对商业保险有何影响

DRG/DIP支付方式改革的推进，使得医、药、险进一步实现融合发展，改革不仅对医、药行业产生重大影响，亦需要商业保险公司适应新的支付模式，探索如何满足新模式产生的新保障需求。

业内专家表示，多层次医疗保障体系建设背后折射的是民众对支付补充和医疗服务的巨大需求。DRG和DIP支付方式皆以节约医疗成本为导向，治疗费用也更加标准。因此，将有更多民众希望通过购买商业保险产品来弥补其健康保障。从支付端来看，健康险目前与医保匹配度和医疗服务的融合度还存在较大空间。

“国家医保局推行的医保支付方式改革，尤其是DRG和DIP等新型支付模式，对商业保险的发展产生的影响是比较明显的。”首都经贸大学农业保险研究所副所长李文中对《金融时报》记者表示，首先，DRG和DIP旨在控制医疗费用的不合理增长，通过打包支付和预算约束促使医疗机构优化成本结构。基本医保支出得到基本确定的控制自然会明显降低那些商业医疗保险的赔付，帮助保险公司更好地控制商业医疗保险的成本。

其次，由于基本医疗支付方式将会有效控制基本医保和患者的医疗费用支出，也会必然明显降低民众对传统商业医疗保险的需求意愿，影响保险公司相关业务的发展。“当然，这一方面会促使保险公司开发更多与医保支付方式相协调的产品和服务，另一方面可以尝试为医疗机构开发相关保险产品，帮助他们有效控制医疗成本。”李文中说。

有保险业内人士就表示，医保支付方式改革可以促使商业保险公司探索业务模式转型与创新。通过对参保客户提供具有针对性的健康管理服务，预防或延缓疾病的发生，有助于缓解医保基金的支付压力。据介绍，实践中，商业保险公司不仅匹配医保设计多层次保障和医疗健康服务，还可以匹配主体医院提供多元化医疗健康服务，并通过商业化的服务能力，与医疗机构的专业能力进行有效融合，为用户提供全生命周期的健康管理服务。

李文中也认为，基本医疗支付方式改革积累的经验未来也可以复制和拓展到商业医疗保险上，引导保险公司改革商保产品中支付模式，以适应市场和政策的变化。基本医疗支付方式改革会使医疗费用支付数据更加透明、可靠。随着今后保险公司共享基本医保数据的障碍逐步消除，这将有助于保险公司利用这些数据为商业健康保险精准定价。