美国临床内分泌医师协会（AACE）率先提出了最佳糖尿病管理的理念，主张个体化的精准治疗。就个体化管理而言，我们需考虑患者的生物学信息、环境因素及生活方式情况，而这三种因素均在一定程度上受种族和/或文化的影响。因此，种族/文化背景对于糖尿病管理具有重要影响。流行病学数据显示，美国不同种族人群的糖尿病患病率存在显著差异，上述差异是生物学因素、环境因素及文化因素共同作用的结果。为此，AACE专门创建了适用于不同种族及文化背景患者的、跨文化糖尿病慢病管理模型，为患者及医务人员的行为改变提供了有效的健康信息。AACE曾在临床内分泌领域开展了多项跨文化活动，并于2017年12月在三个城市举行了相关会议关注美国少数族裔人群的糖尿尿病管理。该立场声明针对非洲裔美国人、拉美裔/西班牙裔美国人、亚裔美国人及美洲印第安人四大人群提供了跨文化的糖尿病管理之核心建议，为不同文化背景的患者提供了糖尿病管理的模型。而要想实施跨文化管理，医生必须了解影响糖尿病状态及其成功管理的潜在文化因素。
一、核心信息概述
01
适应文化、基于证据是最佳的糖尿病照护管理政策的必要组成部分。
02
影响糖尿病病理生理学的生物因素存在种族或民族差异，并可能受社会因素的影响（如因文化背景不同）而存在差异。
03
2010年跨文化的糖尿病营养管理方案问世，基于文化背景提供了一种有循证证据的建议，旨在优化全球糖尿病营养治疗。
04
2015年AACE全美工作组对9个拉丁美洲国家的糖尿病管理进行了研究并得出结论：①对于任一种族都应该提供优秀的同级别的最佳糖尿病管理。②对于疑似糖尿病前期及糖尿病患者，应进行糖化血糖蛋白评估；若确诊后还应在随访期间进行糖化血红蛋白监测以评估对治疗的反应。③应提供更多营养教育及药物选择来优化糖尿病尤其肥胖患者的管理。
05
2017年AACE在纽约、休斯顿及迈阿密开展了糖尿病管理的跨文化峰会，旨在评估影响糖尿病管理的文化因素以期考虑文化因素优化美国2型糖尿病的管理。
06
非洲裔美国人、西班牙裔/拉丁裔美国人、亚裔美国人及美洲印第安人有着不同的祖先，人体测量学/身体成分及外貌特征、文化及文化适应程度均存在差异，存在可影响糖尿病管理的特定基因变异及表型特征。
07
对于不同民族-文化人群，提供健康信息及糖尿病管理时需考虑对医务人员的潜在不信任、歧视、宗教习俗、饮食偏好、对体力活动的态度、贫困对参与积极性的影响、自我监测、对生活方式干预及药物治疗推荐的依从性等问题。
08
糖尿病管理应尽可能地精准，需基于最能反民族文化属性的临床试验证据来进行，特别是要降低心血管疾病的风险、重视评估饮食模式对血糖状态影响的相关技术，要积极调整传统饮食模式让患者有更健康的选择。此外，生活方式干预及药物治疗推荐应具有灵活性，并考虑文化因素的影响。另外，还应积极利用社区资源改进糖尿病管理。
09
跨文化糖尿病管理的实施需要了解生物学-文化之间的交互作用，积累生活方式干预及行为医学尤其是动机访谈方面的经验，营造安全和谐的临床环境，整合应用翻译服务、社会处方、可穿戴技术、网络资源并鼓励社区参与，建立转诊网络。
二、重点内容解析
★不同种族人群糖尿病管理要点
非洲裔美国人的糖尿病总体患病率、发病率及死亡率均较高，但医疗保健的质量及可及性却较低，有代表性的随机对照研究数据较少。因此，AACE推荐首先要进行行为干预来激励患者、改善依从性，其次可提供文化针对性的自我管理计划。总的来说，培养积极的健康行为非常重要。拉丁裔/西班牙裔美国人的人群数量不断增长，饮食偏好高脂高油。该种族糖尿病患者的胰岛素敏感性更低，糖尿病并发症发生率相对更高。因此，对于拉丁裔/西班牙裔美国糖尿病患者，临床实践中要积极加强语言方面的沟通（对临床医生进行文化敏感性培训，让其学习基本的西班牙语，并根据需要借助翻译力量）、避免频繁更换管理医生、培养同情关系、加强随访尤其是以患者为中心、以问题为导向的随访。就原住民而言，糖尿病及其并发症的发病年龄通常更小，体力活动不足及不健康饮食是其糖尿病发病的重要危险因素。其糖尿病防治应从内部入手加强健康生活方式的相关教育。
亚裔美国人是近年来美国增长最快的种族群体，要想理解亚洲文化，必须熟悉亚洲的基本地理概况。亚裔美国人的糖尿病管理面临的主要挑战在于对于老年患者如何提供适应其文化背景的社区教育项目和对于年轻患者如何克服时间方面的限制。需强调的是，亚裔美国人对药物治疗的反应可能有所不同。此外，如何提高随访及药物治疗的依从性问题（尤其是在节假日如斋月期间）以及如何做到足量用药均是值得关注的问题。特别需要强调的是，对于穆斯林糖尿病患者，斋月期间应进行个体化的血糖管理和药物治疗，注意避免低血糖的发生。
★重要内容深度解析
表观遗传学编程是2型糖尿病相关因素影响细胞功能及疾病表达的重要机制，反映了文化相关环境因素影响糖尿病发病之病理生理学的生物学基础。特定种族中遗传变异模式及特定文化下的环境变异模式见图1。受环境、表观遗传学及基因组之间复杂相互作用的影响，糖尿病的临床表现及管理也具有独特性。因此，临床实践中糖尿病的个体化管理应考虑文化因素。
图1. 疾病表达中生物因素和文化因素之间复杂的相互作用
生活方式干预是慢病管理的基石，针对少数族裔，深入了解其文化并基于文化背景进行调整是优化糖尿病管理的重要措施。加强医患沟通、提高治疗的依从性也是实现跨文化糖尿病管理的必要举措。要想实现跨文化的糖尿病管理，需要营造健康环境、改变医疗保健系统、调动患者的积极性、努力改善患者结局，并在未来积极创新。从实践角度来说，跨文化的糖尿病管理要基于现有证据对指南进行修订，努力促进结构化生活方式改变、提高药物治疗的可及性、加强医患沟通及健康信息的传递。如在2019 AACE/ACE 《2型糖尿病综合管理策略》基础上结合不同文化背景制订出跨文化综合管理策略（图2）。
图2. 2019AACE 2型糖尿病跨文化综合管理策略
总的来说，AACE提出的跨文化糖尿病管理模型有助于指导决策、优化个人及人群的结局。未来有必要进一步研究确定是否应基于种族特定数据调整衡量血糖状态及心血管风险的指标。AACE的该立场声明无疑迈出了针对和解决糖尿病患者多样性的重要一步，有望为优化糖尿病管理提供更多实用文件、网络工具和重要经验。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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