【神经康复科病例分享】胸椎体爆裂及压缩性骨折康复
病史摘要
患者,50岁,男性，主因“外伤后双下肢感觉、运动障碍伴大、小便障碍半月”入院。
患者于入院前半个月“高空坠物”致胸背部外伤，致下肢运动、感觉丧失，当地医院行CT示：“右侧8-11、左侧12后排肋骨骨折，胸8、10椎体压缩性骨折，胸11椎体爆裂性骨折并向后脱位，椎管狭窄，” 给予胸带外固定等对症治疗。4天后转入北京某急诊抢救中心，住院2日在全麻下行胸椎内固定术+下肢深静脉血栓滤网植入术，椎管成形，防止压迫脊髓神经，手术过程顺利，术后给予抗凝、营养神经、脱水减轻水肿等对症治疗；2周后转我院康复治疗，患者目前双下肢肌力0级，不能完成屈髋、屈膝，躯干腹直肌肌力1级、竖脊肌肌力3-级，不能自行坐起、翻身，坐位平衡1级，不能独立自坐，存在摔伤风险，日程自理不能，日常生活严重依赖他人；大小便障碍明显，肛门无感觉及自主收缩，不能自主排便，长期依靠开塞露辅助排便；小便潴留且无尿意，充盈性尿失禁明显，并发泌尿系感染，给予间断导尿，抗感染治疗。
既往：体健。
查体：T：体温36.2℃ P：脉搏 80次/分 R：呼吸18次/分 BP：舒张压128/收缩压76mmHg。身高175cm，体重未测；发育：中等。营养：尚可。上肢肌力：三角肌4级，肱二头肌5-级，肱三头肌5-级；下肢肌力：股二头肌0级，股四头肌0级，小腿三头肌0级；运动评分：上肢总分50分，下肢总分0分，上肢肌张力对称正常存在。双侧肩关节活动受限，其余四肢各关节活动度正常。双下肢深浅感觉完全消失，鞍区感觉消失，球海绵体反射未引出，肛门无自主收缩。双膝反射（-），双踝反射（-），双侧巴氏征阴性。左侧髋关节周围可及质硬肿块，约5*6cm2，右侧肚脐以下轻触觉、针刺觉完全消失，左侧剑突下、肚脐以上水平轻触觉、针刺觉完全消失，剑突上水平感觉正常。感觉评分;左侧轻触觉29分，右侧轻触觉27分，左侧针刺觉29分，右侧针刺觉27分。日常生活能力评定Barthel指数量表：15分。
体格检查：病人诉左侧腹股沟可见骨性隆起，四肢各关节活动度正常。
影像诊断：胸腰段椎体CT(2021-06-22):T8、9、10、11椎体骨折内固定术后改变；继发椎管狭窄；腰骶段椎体退行性变。
骨盆X光片及双髋关节CT(2021-11-30)回报：左侧髂骨，左侧股骨小粗隆异位骨化。
康复治疗
康复诊断
（一）疾病诊断
1. 胸11椎体爆裂骨折 胸椎压缩性骨折（8、10）
2. 脊髓损伤 神经平面T6 ASIA A级
（二）障碍诊断
1. 感觉、运动功能障碍
2. 神经源性膀胱
3. 泌尿系感染
4. 异位骨化
5. 日常生活完全依赖
6. 依赖轮椅
7. 参与社会活动受限
8. 就业困难
康复诊治经过
完善入院常规检查，发现并处理各种并发症，予以患者神经康复科护理常规，一级护理，补充营养（铁、蛋白、维生素等），监测血压每日一次。予以药物补钙、抗凝、雾化、抗感染营养神经治疗。留置尿管+饮水计划对患者进行膀胱功能训练，每日饮水1500-2000ml针对患者感觉、运动功能障碍请中医科会诊给予特殊穴位针刺、特殊手法针刺治疗、电针脉冲脉冲疗法。给予康复治疗，早期在主要以提高残余肌肌力，日常生活能力，坐立位平衡和轮椅及其它辅助具使用等训练。
康复护理过程
神经康复科护理常规，每日对患者进行生命体征监测。进行跌倒压疮风险评估。遵医嘱定点给患者会阴护理、雾化吸入翻身、体位转移、脊髓损伤良肢位摆放预防并发症。通过留置导尿+膀胱冲洗+间歇导尿的，记录患者每日尿出入量，引导患者每日规律饮水方式对患者进行尿路管理。遵医嘱给予保持患者肛周清洁。定期对患者及家属进行神经康复护理宣教。
康复评定
患者及家属期望：
1、能够生活自理，脱离他人照顾；
2、能够走路，恢复至正常状态。
康复目标设定
（一）短期目标
1、改善双肩关节活动度，提高残存肌力；
2、在躯干稳定性安全状态下主动完成从卧位到坐位、床和轮椅间转移能力 ；
3、体力耐力提高，能够完成所需治疗时间，比如40分钟中度符合的训练。
（二）长期目标
1、治疗性站立、独立轮椅操作
2、日常生活大部分自理，回归家庭与社会
康复训练计划
早期卧床阶段的训练
1、扩大与维持关节活动训练；
2、早期卧位下双上肢肌肉力量训练；
3、呼吸训练；
4、日常生活能力训练：翻身、进食等；
5、预防并发症训练：肺部感染、尿路感染、褥疮等；
6、功能性电刺激、康复踏车训练。
恢复期治疗时训练
1. 站立训练：站立床、站立架辅助下进行；
2. 坐位平衡训练，静态--动态，为转移做准备；
3. 上肢力量训练；
4. 日常生活能力训练：翻身、坐起、穿衣、洗漱、床<-->轮椅转移、轮椅使用等等；
5. 减重训练；
6. 下肢机器人训练；
7. 功能性电刺激、康复踏车训练；
8. 气压治疗。
康复治疗方案
康复效果对比
患者康复过程图片展示
经验总结
1.静脉血栓的形成，与肢体制动密切相关，早期应行主、被动运动，每1-2小时体位变化，抬高患肢，给予患者肢体按摩，气体促进泵治疗，避免膝下垫枕及过度屈髋；瘫痪肢体穿弹力袜或应用弹力绷带；纠正高脂血症、高血粘度等高凝状态；长期卧床病人可预防性给予患者阿司匹林或者低分子肝素抗凝；一旦发生静脉血栓，急性期给予患者抬高患肢，活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，可给予患者链激酶溶栓治疗、低分子肝素抗凝治疗。肢体静脉血栓重在预防，高危病人可定期复查凝血功能及静脉B超。
2.完全脊髓损伤后膀胱排尿功能障碍，膀胱逼尿肌完全性麻痹，较易发生尿潴留，泌尿系感染，长期留置导尿管，增加感染几率，应尽早拔除尿管，使用间歇导尿，并严格控制每小时饮水量并积极进行膀胱功能训练，合理选用物理因子治疗。
3.肢体运动功能障碍病人，应综合考虑采用多种手段促进患者功能上的康复，在进行功能康复同时，优先强化上肢功能性训练然后再躯干功能训练最后再考虑下肢功能训练，提高自身代偿能力。同时，注意防治继发性功能障碍如躯体出现的疼痛、肌肉疲劳、肌肉拉伤、双下肢肌肉萎缩、关节活动度受限、骨折、骨质疏松、异位骨化等。
4.脊髓损伤病人康复过程中应注意患者及家属的心理康复，尤其要关注到家属对于患者疾病上和疾病以后出现功能障碍的认知程度，家属对于病人的关注度，家属对于患者亲密关系的亲密程度，以及家属处理家庭关系能力同时也要关注患者对于自己疾病上的认知能力及康复过程中的配合程度及感受程度。同时更应该关注患者的家庭经济支付能力是否能满足患者当下的治疗需求等。
5.康复治疗要围绕功能训练进行，要注重实用性训练，在治疗过程中需要考虑到患者能适应未来生活的环境，努力提高其生活自理能力，满足回归家庭和社会的需要。
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