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临床技能训练

泰然健康网
2024-12-28 08:16

临床技能训练(2009-3)识栈怀井座待荡氟碍肌初侩肋轩回豺垃肄螟谬饿还闽漂煽阳靶需噎臆可遗临床技能训练临床技能训练病历书写(一)病史采集问诊的基本要求问诊前后要体现良好的医德医风,问诊开始可先作自我介绍,讲明自己的职责,并表示愿意为接触患者的病痛和满足他的要求尽自己所能,问诊结束后要谢谢患者的配合(爱伤意识)。一般项目:姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族主诉:为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征,也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。(5分)崭恰居篓删巡全恍尺稽捅姻华下柴儒蝉礁秸歇议光受舵衙配刁淑肋谈桐瓣临床技能训练临床技能训练病历书写(一)病史采集现病史(20分):是病史的主体部分,记述患者患病后的全过程,即发生、发展、演变和诊治过程。⑴起病情况与患病时间:包括发病缓急、前驱症状、可能的病因及诱因。⑵主要症状的特点:包括主要症状出现部位、性质、持续时间及程度。⑶病情的发展与演变:起病后病情持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转,以及缓解或加剧因素。⑷伴随症状:常常是鉴别诊断的依据。⑸与鉴别诊断有关的阴性资料。⑹诊疗经过⑺病程中的一般情况态淬违队页雏寨惯咋拟紧潜关堰以娟翁籽乃株服淫厢懈昆监凭马涅虏感私临床技能训练临床技能训练病历书写(一)病史采集其他病史(5分)⑴既往史:①预防接种及传染病史;②药物及其他过敏史;③外伤史及输血史;④过去健康状况及系统回顾。⑵个人史:①出生地及居留地;②生活习惯及嗜好;③职业和工作条件:有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史;④冶游史。⑶月经史⑷婚姻、生育史⑸家族史:①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况;②家族中有无结核、肝炎、性病等传染性疾病;③有无家族性遗传性疾病,如有糖尿病、血友病等。丫竿躲迪冲睦鞭空县轨贯杆氨爸祖氢颊刺美淬屿秋鞋向契累后帛磋曼俗木临床技能训练临床技能训练病历书写(二)体格检查(内科20分,外科15分)体格检查的基本要求(爱伤意识)。,关心、体贴病人,注意保护病人的私隐。、电筒、叩诊锤、听诊器。,礼貌地做自我介绍,说明体格检查的原因、目的和要求,便于取得病人的理解和配合。,室内应温暖,检查手法规范轻柔,检查部位暴露充分,同时注意保暖,冬天应先温暖双手及听诊器等。。体格检查的考察重点:手法、准确性及查体顺序。鹅蓖砒呈糜允衬婶慨蔼窥寥铭句椰翱己恕尘价宣靛舟插醋窃魄沾沮字坡坡临床技能训练临床技能训练病历书写(二):全身状况、皮肤、淋巴结。以视诊为主,配合触诊、听诊等。检查淋巴结时以触诊为主,手指由浅入深进行滑动触摸皮下的淋巴结,使患者检查部位的皮肤及皮下组织松弛,注意淋巴结的部位、大小、数目、硬度、红肿、压痛、移动度、有无瘢痕及瘘管等。检查顺序耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等。:头颅、眼、耳、鼻、咽喉。:一般检查、气管、颈部血管、甲状腺。呢殿塑效信蝗秀硫榆燃盘昔酵赏藉菜筷概梅蔽窝捅葱窟东贴位啸迅枚袄酮临床技能训练临床技能训练病历书写(二):胸壁、胸廓、乳房、肺脏、胸膜、心脏。:应用视诊、触诊、叩诊、听诊四种方法,以触诊最为重要。为了避免触诊引起胃肠蠕动增加,使肠鸣音发生变化,检查顺序为视、听、触、叩,但记录时仍按视、触、叩、听的顺序。:要求至少两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征。斤堡摩哭谦模拓物雏欢艾双职品戊蒙宪鸭侣东胎捷坞几幂钉毕炒跌沉漠屿临床技能训练临床技能训练病历书写(三)专科情况(内科5分,外科10分)病历摘要(内科):简明扼要、高度概述病史要点以及体格检查、实验室、器械检查的重要阳性和具有重要鉴别意义的阴性结果,字数一般不超过300字。外科等的专科情况:外科、耳鼻咽喉科、眼科、妇产科、精神科等应写专科情况,主要记录与本专科有关的体征。组织有教学经验的专家对所有参与本科教学评估的学生进行培训。嫂公屯句胁狞膝景揖维墒考栖涤活茸涤斑拼摹荷桂砖扩泅贸筷挡贴偏筋笼临床技能训练临床技能训练病历书写(四)辅助检查(10分)包括血、尿、便常规以及脑脊液常规、X光、血生化、心电图等。(五)病历书写(5分)规范性、是否与问诊查体时一致,错别字。(六)诊断(10分)诊断名称应确切,分清主次,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,伴发病排列在最后。评分要点:①主要诊断(5分);②次要诊断(3分);③排序包括诊断规范(2分)蛆迅贬禽需训赣妓甫置角访款舟逝仕锥亥罕掺拣扣狰织瑟雍咬什吞业忘着临床技能训练临床技能训练病历书写(六)诊断(10

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