一例重症c合并糖尿病患者发生苏木杰反应的案例分享
案例分享
患者 刘某 女 50岁 因突发上腹部疼痛1天以“急性高脂血症型胰腺炎”于2022.07.16 收入重症医学科，疼痛评分3分。入院后行床旁血液滤过+血液灌流×3、维持内环境稳定、白蛋白、血浆输注等积极治疗后，患者腹痛减轻，疼痛评分2分。 07.21转入消化内科。患者糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍等药物，未规律监测血糖。转入后遵医嘱给予抑酸、降酶、补液、监测血糖、降糖等对症治疗。
2022.07.27
01:00血糖8.0mmol/L 05:00血糖9.6mmol/均高于正常值。
2022.07.28
测得患者01:00血糖3.8mmol/L，嘱其卧床休息。患者诉无不适症状，密切关注患者有无心慌、出冷汗等低血糖反应。向患者加强低血糖反应知识宣教。遵医嘱给予葡萄糖氯化钠注射液250mlivdrip,。05:00复测血糖5.1mmol/L。医师更改胰岛素注射量由精蛋白人胰岛素混合注射液（30R）14u ih 改为12u ih。
2022.07.29
测得患者01:00快速血糖2.8mmol/L，通知值班医师，遵医嘱给予5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，做好患者心理护理，向患者解释低血糖产生的原因，嘱患者自备糖块，睡前少量加餐。05:00复测血糖7.1mmol/L。医师更改胰岛素注射量由精蛋白人胰岛素混合注射液（30R）12u ih 改为8u ih。
2022.07.30
01:00测得患者血糖6.3mmol/L，05:00患者血糖9.1mmol/L。08:00查看当日血糖波动数值，医师更改胰岛素注射量由精蛋白人胰岛素混合注射液（30R）8u ih 改为6u ih。
责任护士疑惑？经仔细询问患者，得知患者近几日晚餐种类、数量及晚餐后活动均无差异。07.28 和 07.29 01:00分别出现低血糖，经治疗后于05:00血糖出现回升。07.27和07.30 01:00患者均未出现低血糖，但血糖值05:00也均高于01:00。于是积极查阅相关资料，护士怀疑患者发生苏木杰反应便运用SBAR沟通方式与主管医师进行沟通，医师根据血糖监测记录证实该护士的推断。
2022.07.31
测得患者01:00快速血糖4.7mmol/L，指导患者卧床休息，口服2块糖块，患者无不适。近期血糖波动幅度大，易造成病情不稳、恶化的错觉，产生焦虑的心理。向患者讲清出现苏木杰现象的原因和相关知识，稳定患者情绪，积极配合治疗。05:00复测血糖9.1mmol/L。
分享理由：
1
患者为什么每天都会在01：00发生低血糖呢？即便不发生低血糖为什么01:00也是动态观察记录中的最低值05:00呈上升趋势？
苏木杰现象(Somogyi)：即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗素激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖[1]。它主要是由于口服降糖药或胰岛素使用过量而导致夜间低血糖反应后，机体为了保护自身，通过负反馈调节机制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高血糖素、生长激素、皮质醇）等增加，血糖出现反跳性升高。
2
苏木杰现象背后的可怕性
患者几次低血糖症状基本不明显，且在夜间，早餐前血糖再次升高患者本就有糖尿病史，易使医师错误的判断为胰岛素用量不足，加大夜间或晚餐前胰岛素注射剂量，结果会适得其反，苏木杰现象就越厉害，血糖波动越大导致糖尿病患者血糖控制不佳，形成恶性循环。
3
夜班护士应关注哪些人群易发生苏木杰现象？
非糖尿病个体一般不会发生此现象，因为正常人能自动调节内源性胰岛素生成来对抗肝脏葡萄糖的生成。但是体质消瘦，糖类摄入又过少，特别是消化道疾病患者，夜间巡视时也应特别注意。糖尿病患者特别是胰岛素控制不好，加大胰岛素注射剂量时，血糖也易引起巨大波动。疾病恢复期患者，此案例患者既往糖尿病史合并重症胰腺炎时患者胰岛受损分泌胰岛素量低，血糖居高不下，需采用胰岛素注射配合治疗。经治疗后，受损的胰腺功能逐渐恢复，此类患者应做好血糖监测，避免低血糖的发生。
案例分析，反思总结：
1
增加血糖监测频次，及时发现无意识的低血糖。无意识的低血糖比有症状的低血糖风险要高得多。夜间由于患者入睡，早期低血糖警戒症状不易察觉，增加夜间监测血糖频次，别怕麻烦，只有通过每天多次测量血糖，才能发现潜在低血糖，减少在没有征兆的情况下出现低血糖的风险。
2
苏木杰现象在临床中少见，但也应该足够重视。避免苏木杰现象的唯一有效方法就是合理安排饮食和药物治疗，把患者发生低血糖的可能降到最低。处理方法包括：减少睡前或晚餐前的胰岛素用量；如果检测睡前血糖＜7.0mmol/L，建议患者适当加餐。
3
勤思善想，才有硕果。当低血糖纠正后，一定要反思原因，勤与医师沟通，为医师提供诊断依据，动态调整治疗方案，保证患者安全。提升自我的同时，提高患者满意度。
（聊城市第二人民医院 黄文娟）
参考文献：
[1]葛均波．徐永健．王辰.内科学．第9版．北京：人民卫生出版社，2018：741.
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