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健康状况登记表格完整

泰然健康网
2024-12-29 11:19

健康状况登记表格
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编号省市区街道
健康状况登记表
姓名
性别
□男□女
出生日期
年月日
民族
身份证号码
文化程度
职业
婚姻状况
□
血管疾病
□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其它
消化系统疾病
□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎
□溃疡性结肠炎□肝炎□胆囊炎□胆石症
□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其他
呼吸系统疾病
□COPD□肺炎□支气管炎□支气管哮喘□肺结核□其他□上呼吸道感染
肾脏疾病
□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□泌尿系统感染□其它
其它疾病
□孕期3个月以内的孕妇□病毒性重感■□传染性疾病□肺大疱□结核性空洞形成的咯血□未经处理的气胸□活动性出血
准考证号
2年山西省中考考生健康状况登记表
市县（市、区）
考生姓名
考点名称
第考场
本人及共同居住人近14天是否有中
出发时间及乘坐航
返回时间及乘坐航
出行
高风险地区旅居史
班、车次（自驾）
班、车次（自驾）
记录
是
否
月
日
当日体温
本人健康状况
共同居住人健康状况
测温当日考生所在县（市、区）域
7
6
7
7
健
7
8
康
7
9
7
10
状
7
11
况
7
12
7
13
登
7
14
记
7
15
7
16
7
17
7
18
7
19
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。考生签字：家长（监护人）签字：联系方式：
【备注】考生在7月20日进入考场后将此表交给监考员。
员工健康状况登记表
尊敬的各位员工：
为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建
立完善的《健康档案》。请您务必如实填写该表。
填表日期：年月日
姓名
出年日期
性别
L-LJ/亠冈位
身高
体重
健康基本情况
一、个人生活史：（如有请在“□”内打V,如否打X）
吸烟：是□否口已戒口饮酒：是口否口
二、目前患有何种慢性疾病：
您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤（癌症）或其它疾病？
疾病名称确诊时间年月确诊医院
三、目前身体状况征询：
1、您听力较差吗？是口否口6、您时常有胃痛或胃酸现象吗？是口否口
2、您是否经常有耳鸣现象？是口否口7、您是否有常年腹泻的现象？是口否口
3、有时您会流鼻血吗？是口否口8、您常觉得消化不良吗？是口否口
4、您经常流鼻水或打喷嚏吗？是口否口9、您是否常感到关节肿痛？是口否口
5、您经常咳嗽吗？是口否口10、你经常失眠吗？是口否口
四、目前有无长期服药史（连续服药3个月以上）否口是口服用何种药物
五、您对自身健康状况是否了解：是