个人健康信息登记表
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姓名性别年纪
合疗证号
详尽地址
监护人姓名监护人电话
1
常住
2
暂住 3 流动
4 其余
民族
1 汉族
2 少量民族
1
A 型 2
B 型 3
O 型 4
AB 型 5
不详 /RH 阴性： 1 否 2 是 3 不祥
1
文盲
2
小学
3 初中
4 高中 /技校 / 中专
5 大学本科及以上 6
不详
1
国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人
2 专业技术人员
3 做事人员和相关
人员
4 商业、服务业人员
5 农、林、牧、渔、水利业生产人员
6 生产、运输设施
操作人员及相关人员
7 军人
8 学生
9 不便分类的其余从业人员
1
未婚
2
已婚
3 丧偶
4离婚
生活状态
1 独居 2 空巢
3 其余
1城镇员工基本医疗保险2 城镇居民基本医疗保险3 新式乡村合作医疗4 贫穷
救援5 商业医疗保险6 全公费7 全自费8 其余
1 否是： 2 0-6 岁少儿3 孕产妇4 65 岁及以上老年人5育龄妇女
1 无有： 2 青霉素3 磺胺 4 链霉素5 其余
1
无 2
高血压 3 糖尿病
4 冠芥蒂 5
慢性拥堵性肺疾病 6 恶性肿瘤
7
脑卒中
8 严重型精神阻拦
9 结核病
10 肝炎
11 其余法定传染
疾病
病
12 其余
□ 确认时间
年
月/
□ 确认时间
年
月 /
□ 确认时间
年
月
□ 确认时间
年
月/
□ 确认时间
年
月 /
□ 确认时间
年
月
手术
1
无
2
有：名称 1
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