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体检报告日常检查记录范本.docx

泰然健康网
2024-12-29 17:20

体检报告日常检查记录范本一、患者基本信息姓名：（填写患者全名）性别：（填写患者性别）年龄：（填写患者年龄）体检日期：（填写体检日期）体检科室：（填写体检科室）二、主诉（填写患者主诉，包括症状描述和就诊目的）三、既往病史（填写患者既往病史，包括过去是否有重大疾病、手术史和药物过敏史等）四、家族史（填写患者家族病史，包括家族中是否有与患者当前状况相关的疾病）五、体格检查 1. 一般情况：（填写患者一般情况，包括意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压等） 2. 皮肤检查：（填写患者皮肤情况，包括色泽、湿疹、瘀斑、疱疹等） 3. 头颈部检查：（填写患者头颈部情况，包括头颅外形、眼睑、眼球、耳朵、鼻、口腔等） 4. 胸部检查：（填写患者胸部情况，包括胸廓形态、呼吸运动、乳房、心脏、肺部等） 5. 腹部检查：（填写患者腹部情况，包括腹壁、腹部肌肉、腹部脏器等） 6. 四肢检查：（填写患者四肢情况，包括上下肢活动度、关节、皮肤、血管等）六、辅助检查 1. 血常规：（填写患者血常规检查结果，包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等） 2. 尿常规：（填写患者尿常规检查结果，包括尿液颜色、比重、PH值、蛋白质、白细胞等） 3. 血生化：（填写患者血生化检查结果，包括血糖、肝功能、肾功能、血脂等） 4. 影像学检查：（填写患者影像学检查结果，包括X光、CT、MRI等） 5. 其他辅助检查：（填写其他辅助检查结果，如心电图、超声检查等）七、诊断意见（根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提出针对性的诊断意见）八、治疗建议（根据诊断结果，提出治疗方案和建议，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等）九、预后评估（根据患者的病情和治疗方案，对患者的预后进行评估，包括治愈、好转、稳定、恶化等）十、医生签名（填写医生姓名、职称、签名和日期）以上为体检报告日常检查记录范本，如有需要，可根据具体情况进行调整和补充。在填写过程中，应注意准确记录患者的症状、体征和检查结果，以便医生进行准确的诊断和治疗。同时，为了保护患者隐私，应妥善保存和管理体检报告。