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收集健康史及.ppt

泰然健康网
2024-12-29 17:37

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1、收集健康史及症狀探討收集健康史及症狀探討頭、頸及臉眼耳鼻口頭、頸及臉健康史：現在病史：過去病史：詢問個案是否經歷過頭、臉及頸部之外傷、手術（如：整形）、高血壓、甲狀腺疾病或先天性疾病。家族史：家族中是否有人罹患甲狀腺、紅斑性狼瘡、高血壓、糖尿病、腎臟病、先天性異常。心理社會史：個案是否從事高壓力或必須固定頸部及肩膀的職業，因工作型態與壓力常造成頭部、肩及頸酸痛。生活型態：系統回顧：健康史：詢問個案月經週期的規律性、月經量是否過多或過少。甲狀腺功能亢進者月經週期常因此而改變。詢問個案的情緒及對冷熱的適應力，是否容易流汗或無法忍受寒冷。情緒是否容易緊張或反應遲頓、昏睡、記憶力變差。有無複視、凸眼。

2、體重及食慾是否改變，排泄型態是否改變（便祕或腹瀉）皮膚變細緻或粗糙，指甲是否易斷裂。現在病史：頭頸臉部的腫塊：出現的部位、時間、平滑或不規則、是否可移動，有無壓痛、分泌物。頸部：有無一側肌肉無力、疼痛或幅射性疼痛。頭頸部轉動是否順暢或有腫脹。頭部外傷：有無意識喪失、喪失時間多久、有無後遺症、視力有無改變，是否出現眩暈或上、下肢體無力等（詳見第十三章）。生活型態：最近幾個月內的體重變化及飲食習慣。是否有酗酒或使用藥物，如：甲狀腺藥物、免疫抑制劑、類固醇、降血壓等藥物。是否有屈曲頸部、睡過高或過低枕頭的睡眠習慣。系統回顧：皮膚系統：許多疾病如神經、腎臟、心臟疾病、甲狀腺疾病、免疫疾病（紅斑性狼瘡）

3、等，於臉部會出現水腫、斑、痣及靶狀紅斑。腸胃系統：肝硬化引起雄性荷爾蒙失調，使臉部出現挫瘡、黃疸。神經系統：壓力、顱內創傷與腦腫瘤會引起頭痛、臉部肌肉不協調或運動功能障礙。肌肉骨骼系統：高血壓、顱內壓升高（出血、水腫、膿瘍、腫瘤）等會引起頸部僵硬與酸痛。眼健康史：現在病史：過去病史：家族史：家族中是否有人罹患青光眼、白內障、高度近視、高血壓、糖尿病等。心理社會史：評估個案是否從事用眼過度的精密工作，如：電腦、焊接或暴露於化學藥劑等工作。生活型態：系統回顧：健康史：詢問個案視力狀況，光線改變時是否看不清楚。眼睛是否容易流淚、乾澀、發紅、疼痛。是否需使用人工淚液濕潤眼睛。現在病史：收集相關主訴：就

4、醫原因，有無疼痛（時間、部位眼內、眼睛四周或整個眼睛），癢、分泌物（顏色、量是否多到流至臉上、性質黏液或膿狀、臭味）。詢問個案是否有下列症狀：視力模糊、看不見部分的東西、眼前有閃光、青色光暈或細小的黑影、畏光。過去病史：眼部是否受傷、受重擊或手術。是否因相關疾病影響器官功能，如：糖尿病的視網膜病變、高血壓、高血脂等的網膜動脈硬化、腦瘤、腦出血、青光眼壓迫視神經等。是否使用眼藥水、藥膏。是否有眼部過敏及如何減輕症狀。是否使用輔助器（如：眼鏡、隱形眼鏡）及使用多久、器官之功能改善情形。生活型態：隱形眼鏡及眼鏡清洗方式是否適當，成年前是否定期視力檢查。工作環境是否接觸強光、污染的空氣、灰塵、熱氣、化

5、學噴劑、煙霧或刺激性物質。眼部的清潔衛生，如用不潔的手揉眼睛。是否有抽菸、畫眼影、戴蛙鏡游泳、沖洗眼睛的習慣。系統回顧：一般狀況：發燒及過敏會造成眼睛發紅、癢等症狀。先天性異常有時會使瞳孔顏色出現異常。皮膚系統：眼睛周圍的浮腫反應局部或全身體液代謝的異常，如遭受撞擊、腎臟、心臟疾病、甲狀腺功能低下（黏液性水腫）。心臟系統：高血壓及動脈粥腫樣硬化會引起眼底血管病變。腸胃系統：嘔吐及便祕會引起眼內壓升高。黃疸會引起鞏膜變黃。神經系統：顱內創傷、腫瘤等會引起顱內壓升高，導致瞳孔大小、光反射、洋娃娃眼、眼外肌及眼瞼肌等的不協調。肌肉骨骼系統：重症肌無力、原蟲感染等會導致眼瞼運動功能障礙。血液系統：維生

6、素A缺乏導致乾眼症。耳健康史：現在病史：過去病史：家族史：心理社會史：個案是否從事噪音較大或具壓力的工作。生活型態：系統回顧：鼻部、咽喉與耳部相通，因此疾病也互相影響。內耳迷路病變造成平衡功能障礙，會出現噁心、嘔吐、步態不穩等症狀，這些主訴則常與神經系統異常混淆。除此之外，其他系統與耳部疾病少有關連。健康史：與他人對話是否經常詢問對方或請對方重述，或被提醒需提高音量。耳朵是否常有異物感、耳塞情形而想加以清除。現在病史：評估聽力減退之型態是小音量聽不見或高音（尖聲）聽不見？收集個案主訴包括有無聽力喪失、痛、耳部分泌物，眩暈等主訴。聽力喪失是突然的或漸進式，有無伴隨噁心、嘔吐或眩暈症狀。耳部是否有

7、疼痛、脹滿感或合併鼻部、口腔等問題。過去病史：是否出現耳部疼痛，並評估疼痛性質（搏動性疼痛）、分泌物（顏色、臭味、黏液或膿）。評估是否使用輔助器（如：助聽器）及使用多久、器官之功能改善情形。有無鼓膜破裂並修補，或漿液性中耳炎、上呼吸道感染等，影響中耳三塊小聽骨的彈性、耳咽管的通暢性或其傳導的順暢性。有無面部手術、受創、頭部外傷等影響耳部骨質結構或鼓膜。是否曾經出現耳內有鈴響聲(ring)、細碎聲(crackling)或嗡嗡叫(buzzing)？是否使用聽神經毒性的藥物，如Aminoglycocide藥物。出生時是否有缺氧或為低體重兒、早產兒，或曾感染腦炎、德國麻疹及美尼爾式症(Meniers

8、disease)。家族史：家族中是否有聽力障礙等問題？家族中是否有瓦爾登伯格氏症候群(Wardenburgs syndrome)，個案可能數個世代(generation)才會出現耳聾、藍眼、耳距加寬或內眥贅皮(epicanthus fold)等症狀。生活型態：是否生活於噪音的環境。是否常掏耳朵或耳道進水。是否使用助聽器、聽覺品質如何。鼻健康史：現在病史：過去病史：家族史：家族中是否有過敏體質，如過敏性鼻炎、鼻咽癌等問題心理社會史：評估居家環境有無致敏原或空氣污染等情形。生活型態：系統回顧：健康史：出入溫度變化較大的環境及晨起時，是否有鼻塞、流鼻水、打噴涕之情形。說話時有鼻音、覺得有異味或膿鼻涕

9、。經常有吸不到空氣的感覺。現在病史：評估有無頭痛、打鼾、流鼻血及鼻塞之情形，包括：頻率、程度、單側或雙側、分泌物顏色、性狀、臭味、量及容易發生時間。肥胖、鼻息肉、鼻咽癌個案常見打鼾的問題，但鼻咽癌尚合併其他症狀，如：聞到臭味、鼻塞或淋巴結腫大等。鼻過敏個案則常見清晨打噴嚏、流清澈的鼻水及鼻塞等問題。有無嗅覺改變、聞到異常味道或未聞到任何味道。嗅絲分離（第一對腦神經異常）、鼻咽癌及鼻塞等因素常導致嗅覺的異常或消失。過去病史：是否有過敏性鼻炎、慢性鼻竇炎。是否發生腦部外傷、重擊。生活型態：是否有吸食毒品之習慣。是否於含重金屬的環境中工作。是否常挖鼻孔。居家環境有無厚重的窗廉、羽毛製品，或處於污濁、

10、陰暗的環境。系統回顧：一般狀況：鼻部與咽喉、氣管相通，鼻部的感染或疾病與呼吸道問題息息相關。未被處置的上呼吸道問題常引起下呼吸道的感染。心臟系統:肺高壓常引起鼻出血等症狀。腸胃系統：胃酸反流、腸胃出血、嘔吐等反流的液體容易引起鼻道阻塞、異物存留，甚至吸入肺部。免疫系統：過敏性疾病之鼻部常出現過敏症狀。口健康史：現在病史：過去病史：家族史：親屬有無口腔癌、嚴重齲齒等疾病。生活型態：系統回顧：健康史：是否有牙齒脫落、阻生牙、齒列不整、咬合不正，而影響咀嚼或必須使用假牙或義齒輔助。睡覺時有無磨牙習慣。現在病史：口腔常見的問題包括：齲齒、牙周病、口腔潰瘍、喉嚨痛、吞嚥困難及唇顎裂等問題，可從下面問診得

11、知個案的問題。是否有口腔潰瘍、破損、咀嚼疼痛，下頜關節疼痛情形、牙齦是否腫脹、出血、化膿、潰瘍。舌頭移動是否順暢、吞嚥是否困難、流口水。有無喉嚨疼痛、咳嗽、聲音是否沙啞。口腔常見的問題包括：齲齒、牙周病、口腔潰瘍、喉嚨痛、吞嚥困難及唇顎裂等問題，可從下面問診得知個案的問題詢問牙痛程度，是否會因酸、冷、熱、咀嚼而加劇。牙齦是否腫脹、疼痛、刷牙時會出血嗎？是否有裝假牙、牙套、牙齒脫落之情形，是否曾因此而產生咀嚼不適？口腔內是否有傷口？發生時間及頻率。頰部是否有腫脹、水泡、乾燥之情形？口腔頰部及底部是否疼痛、發作時間及次數？味覺是否曾改變？吞嚥時舌頭的協調情形、是否有腫脹、流涎、口乾之情形？是否有喉嚨痛、張口呼吸、無法吞嚥、聲音嘶啞之情形？過去病史：是否有無法治癒的傷口，或口內白斑症。有否使用假牙、牙套、口腔清潔狀況。生活型態：是否有嚼檳楖、喝酒、抽菸的習慣。是否喜歡吃高溫或冰的食物。是否有餐後刷牙、使用牙線的習慣？是否定期檢查牙齒並治療？系統回顧：一般性症狀：感染性疾病常引起頰部及舌頭的病癥，如痲疹在第二臼齒處會出現柯氏斑，猩紅熱個案舌頭出現紅而腫的草莓舌。免疫系統:川崎氏症會有唇部發紅、腫脹、脫屑；史蒂文森氏症口腔內出現多處疼痛及潰瘍情形。而癌症個案接受化學療法及放射線治療時常引起口內潰瘍。The End回目錄第七章