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健康史采集方法与技巧

泰然健康网
2024-12-29 17:37

文档简介

1、健康史采集技巧健康史采集一般资料主诉现病史既往史家族史个人社会史系统回顾病人的一般资料内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中；常用的语言：年龄：你多大了？或您多大岁数了？籍贯：你老家是哪里的？职业：你是干什么的？你是干什么工作的？教育程度：上了几年学？读了几年？婚姻：结婚了吗？结婚多长时间？住址：你现在住在哪里？联系人及联系方式：有可以联系的人吗？用什么方式联系到你？主诉常采用的语言：你是因为什么来医院的？今天为什么来看医生？你哪里不舒服？不舒服有多长时间了？你感觉怎么样？现病史症状发生的部位症状发生的性质症状发生的次数和严重程度时间，包括发病时间、持续时间、频率加重/缓

2、解的因素牵涉痛相关的体征以往处理的方式以腹痛为例示范现病史问诊技巧1、腹痛多长时间了？2、发病前有无明显原因或诱因？现病史询问技巧1、腹痛多长时间了？请问你的肚子痛是从什么时间开始的？2、发病前有无明显原因或诱因？您认为肚子痛是因为什么而引起的呢？您觉得和什么有关？说明：腹痛发生的时间及条件有时可作为诊断诊断疾病的依据。故这两方面的询问不应模糊，越详尽越准确越好；问题也不应过于专业现病史询问技巧3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？是阵发性痛还是持续性痛？4、疼痛的主要位置在哪？能说出是怎样的痛吗？现病史询问技巧3、腹痛是突然发作还是缓慢进展？是阵发性痛还是持续性痛？4、疼痛的主要位置在

3、哪？能说出是怎样的痛吗？您肚子痛的时候是怎样的，可以说一下吗？您觉得最痛的地方在哪里？可以给我看一下吗？说明：第三个问题属于选择题形式，而且只有两个选项，可以在询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半部分与第三个问题重复，而且顺序最好能够调整一下。现病史询问技巧5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？现病史询问技巧5、有无使您腹痛加重或缓解的因素？您发生肚子痛后，为使疼痛减轻，做过些什么？您认为哪些方法是可以使您舒服一些，哪些是使您更痛的？说明：问题显得过于专业，部分病人不一定明白是什么意思；询问治疗情况（家里+诊所）现病史询问技巧6、除了腹痛还有其他不舒服吗？7、病后食欲及食量有无改变？睡眠怎样

4、？大小便是否正常？现病史询问技巧6、除了腹痛还有其他不舒服吗？除了肚子痛，您觉得您还有哪些不舒服吗？7、病后食欲及食量有无改变？睡眠怎样？大小便是否正常？您这几天吃得好吗？一般每餐都吃了些什么？吃了多少？睡眠怎么样？一般每天可以睡多少个小时？大小便方面呢？（询问颜色、量、气味等）说明：过早使用闭合性提问；要注意询问发病后与未发病时的不同点家族史/个人社会史常用语言：家里人（爸爸、妈妈、兄弟姐妹）身体怎么样？工作、学习忙吗？感觉如何？（压力和压力源）平常有什么爱好？平常喜欢吃什么？吸烟吗？饮酒吗？具体量是多少？喜欢旅游吗？系统回顾l头颅五官头颅五官视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血

5、、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等l呼吸系统呼吸系统咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等l循环系统循环系统心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢水肿等l消化系统消化系统食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等系统回顾l消化系统消化系统食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等l泌尿生殖系统泌尿生殖系统尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、尿道或阴道异常分泌物等l造血系统造血系统皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、脾肿大等系统回顾l内分泌系统与代谢

6、内分泌系统与代谢多饮、多尿、多食、怕热、显著肥胖、消瘦、色素沉着、闭经等l肌肉或骨关节系统肌肉或骨关节系统疼痛、关节红肿、关节畸形、运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等l神经系统神经系统头痛、记忆力减退、意识障碍、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐等l精神状态精神状态幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常症状的评估练习患者因“畏光、流泪2天”就诊；患者因“鼻塞、流涕一周”就诊；患者因“咽喉痛一周”就诊；患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；患者因“畏光、流泪2天”就诊；患者因“鼻塞、流涕一周”就诊；患者因“咽喉痛一周”就诊；患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；症状的评估眼睛：视觉性症状

7、：视力障碍（视力下降、眼前黑影、虹视、视野改变、视物改变、幻视、色盲、夜盲）感觉性症状：眼睑/眼球痛、灼热感、畏光、流泪、痒、眼干燥、视疲劳等外观异常：分泌物多、红眼耳鼻喉患者因“畏光、流泪2天”就诊；患者因“鼻塞、流涕一周”就诊；患者因“咽喉痛一周”就诊；患者因“上腹部不适、纳差2月”入院；耳鼻喉耳：听力、耳鸣、有无异常分泌物、耳漏、耳痛鼻：鼻出血、鼻塞、流涕（分泌物量、色）喉：咽喉部不适、疼痛、呛咳、吞咽困难口腔：牙龈出血、疼痛、肿胀，口唇疼痛、肿胀神经系统患者因“头痛伴恶心、呕吐半月”入院练习经过刚才临床护士的病史采集过程，请同学们抢答以下问题：现病史是什么？使用

8、了哪些技巧？有什么感受？评估症状的评估精神状态的评估检检查查项项目目患患者者反反应应评评分分睁眼反应任何刺激不睁眼疼痛刺激时睁眼语言刺激时睁眼自己睁眼1234言语反应无语言难以理解能理解，不连惯对话含糊正常12345非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应痛刺激时有伸展反应痛刺激时有屈曲反应痛刺激有逃避反应痛刺激时能拨开医生的手正常（执行指令）123456 注：总分15分，8分或以下为昏迷。格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale）小结积极的倾听： -不要带有偏见或自己的判断； -尽量不要打断病人 -适当的使用沉默； -对病人的陈述显示出你的兴趣和支持 -对病人表达的感情有所反应（同理心）小结l巧问开放式提问：患者是主动的，

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