病程记录模板
2011-08-12 09:26 首次病程记录
刘廷贵男52 岁农民, 此次因"间断咳嗽, 咳痰, 气短2 年, 加重1周" 于2011 年1 月24 日13 时入院.
病例特点：
1.该患2 年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核, 在我院住院治疗2 月, 出院后继续服用1 个月药后自行停药（具体方案不详）近2 年咳嗽时轻时重,1 周前自觉活动后气短明显, 咳嗽咳痰加重, 多为黄色粘痰, 无痰中带血, 多有不规则低热咳嗽后胸疼, 右侧为著, 到天津医院肺CT 诊断为"肺结核并气胸"未住院, 自行用药治疗, 效果差, 为系统治疗故来我院. 以"肺结核并气胸"收入院。
抗炎以来该患主力消痰,2 便正常, 及手术外病史, 无药物过敏史.
2.查体:T:36.5 C P:80 次/分R:21 次/ 分BP:120/mmH「般状态
欠佳, 神清, 发音正常, 营养欠佳, 步入病室, 自由体位, 查体合作, 皮肤黏膜无黄染, 浅表淋巴无肿大, 眼睑无浮肿, 口唇发绀颈静脉无张, 肝脾肋下未及,双下肢无浮肿, 病理征（-）
3.肺CT（2011-07-17 天津静海县医院）: 右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区, 双肺影透过度强, 右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影, 右肺上叶后段见不规则形致密影, 期内见点状高密度钙的影及空洞形成, 周围见纤维索条形, 局部与胸膜相连, 腋窝未见肿大淋巴影. 临床初步诊断:1. 继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-) 复治并空洞
2.右侧气胸
3.双肺肺气肿, 右肺下叶肺大泡
依据:1. 病史
2. 咳嗽咳痰等结核中毒病状
3. 肺CT 示典型病状
4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音
5.抗炎治疗欠佳
鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血
伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊，有毛刺.分叶,中心结
构坏死, 形成偏心空洞, 多次痰脱落细胞及活组织病理
可确诊.
诊疗计划:1. 内科入院常规,2 级护理, 普食, 高浓度吸氧
2. 抗结核, 抗炎护肝, 对症完善相应化验检查
3. 请上级医师看病人
王宏宇2011-08-03 08:28 < 孙静责任主治医师查房> 刘廷贵男52 岁既往肺结核病史2 年, 曾在我院住院1 次, 此次因" 间断咳嗽咳痰气短1年，加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸", 为系统治疗故来我院.
查体:一般状态尚可, 神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-) 双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音, 心律齐,腹无压痛,下肢无水肿. 病理征(-)
辅检:X 线示双肺见密度不均匀斑条状阴影, 右肺上野外带线, 双
肺下野肺透过度强.
血沉：① 10m② 15mm血常规:wbc:5-8 X 10—9/L TB-ab(+) 甘露聚粒抗原(+), 生化:ACT:120/L AST:19n/L BUN:6.26mm/L CRP:2.42mg/dl
诊断:1. 继发性肺结核( 浸润型)右上中下涂(-) 复活倂空洞形成.
2. 右侧气胸.
3. 双肺肺气肿, 右肺下叶肺大泡.
依据:1. 病史.2. 咳嗽咳痰发热.3. 胸片及X 线示病灶.4. 右肺呼吸音弱可及湿罗音.5.TB-ab(+) 及甘露聚粒抗原(+)6. 抗痨
有效.
鉴别诊断:肺炎:咳嗽咳痰明显，多起病急，高热.X线不均匀淡片影，边缘模糊, 抗菌治疗体温下降,1-2 周病灶显著吸收.
诊疗计划: 内科入院常规, 二级护理普食, 抗结核及护肝. 增加吡嗪酰胺. 利福平口服, 续观.
孙静/王宏宇2011-08-05 09:08 < 主治医生第2 次病程记录> 病人咳嗽咳痰气短, 较入院略改善.
查体: 一般状态欠佳, 神清口唇发绀(-) 呼吸略促, 双肺听诊右肺
呼吸音弱, 可及湿罗音心律齐无杂音腹无压痛, 双下肢无
水肿. 病理特征涂(-)
置：继续抗结核及吸氧对症治疗.择期查肺CT•续观.
王宏宇
2011-08-06 09：16 < 主治医生第3 次病程记录> 病人咳嗽. 咳痰. 气短.
查体：一般状态欠佳, 神清, 口唇发绀(+), 颈静脉无怒张, 双肺听诊可及少许干湿罗音, 心率整无杂音, 腹软, 无压痛, 肝脾肋下未及, 双下肢无水肿. 病理征(-).
处置：1. 间断吸氧.2. 抗结核及化痰对症.3. 喘症0.5g 静点平喘. 续观.
2011-8-10 9：22：02 < 黄玉琴主任医师查房>
男52 岁既往肺结核病史2年, 此次因"间断咳嗽. 咳痰. 气短2年, 加重1 周"入院. 入院时一般状态欠佳, 神清, 口唇发绀(+) 颈静脉
无怒张, 双肺听诊右肺呼吸音明显弱, 心律齐, 腹无压痛, 双下肢无水肿. 肺CT 示右胸腔外侧见新月形无肺纹理区, 右肺中叶及下叶见条状纤维单条影, 右肺上叶后段见不规则致密影, 其内见空洞形成. 痰抗元杆菌(-)TB-Ab(+)结核菌片：甘露聚粒抗原(+),血沉①10mr②15mm血常规:wbc:5-8 X 10—9/L Ca:2.5mmol/L
诊断：1. 继发性肺结核( 浸润型) 右上中下涂(-) 复活倂空洞形成.
2.双肺肺气肿, 右下肺大泡.
3.右侧局限性气胸.
依据:1. 既往病史.
2.咳嗽. 咳痰. 气短.
3.右肺呼吸音弱
4.肺CT 示右肺有条影及空洞影.
5.TB-ab(+) 及菌片(+).
6.抗痨对症好转.
诊疗鉴别诊断: 慢阻肺痨病: 咳嗽, 咳痰为慢性, 多季多发, 急性加
重期
可以有发热, 肺功能检查为阻塞性通气功能障碍.
诊疗计划: 内科入院常规, 二级护理, 普食, 抗结核, 平喘对症.
今日复查肺CT，明确具体吸收情况.
黄玉琴/ 王宏宇2011-08-16 09:44 < 主治医生第4 次病程记录> 病人咳嗽, 咳痰, 气短, 无明显胸痛, 饮食及二便正常.
查体: 口唇发绀(+). 双肺呼吸音弱, 可及少许干啰音, 心律齐, 无
杂音, 腹无压痛, 双下肢无水肿. 复查CT 示双肺多发斑
块, 斑片及纤维索条影, 内见少许钙斑, 左下见泡状局限含
气影, 右侧胸膜少量液体密度影. 气胸未见.
处置: 继续抗结核及护肝治疗
王宏宇2011-8-16 9:48:48 < 黄玉琴主任医师查房>
病人入院近1 个月, 经系统治疗现临床明显好转, 仍咳嗽, 活动后气短. 饮食及二便正常.
查体: 一般状态尚可, 神清, 口唇略发绀, 颈静脉无怒张, 双肺
听诊
呼吸音弱, 未及湿罗音, 心律齐, 无杂音, 腹无压痛, 双
下肢
无水肿. 病理征(-)
辅助检查:CT: 双肺略见斑块, 斑片及结节索条影,内见少许钙斑, 右下肺见泡性局限含气影, 右侧胸膜少量液体密度
影.Ppd:21mm, 痰拾取杆菌(-),TB-ab(+),LAM(+), 彩超: 胆
壁欠光缘.
诊断:1. 继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-) 复活倂空洞型成.
2. 局限性气胸.
3. 肺气肿,右下肺大泡.
诊疗计划:抗结核及化痰, 平喘治疗.续观, 择期做月检
黄玉琴/ 王宏宇2011-8-16 9:57:40 < 主治医生第5 次病程记录>
病人一般状态尚可,咳嗽, 活动后气短.
查体:神清,口唇略发绀, 双肺听诊无啰音, 心律齐, 无杂音, 腹无
压痛感, 双下肢无水肿.
目前病情好转, 今日出院, 嘱患者定期复查, 坚持抗结核治疗.
王宏宇
(学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报)。
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