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家庭个人投保信息表请填写本次家庭投保共被保险人客户信息项目投保人信息第一被保险人信息姓名张方姓名拼音性别国籍中国上海婚姻状况已婚出生日期年月日身高体重厘米公斤厘米公斤证件类型身份证年月年月证件号码工作单位平安健康保险股份有限公司职业代码手机号码家庭电话区号号码区号号码办公电话区号号码分机区号号码分机首选联系方式手机手机家庭地址省直辖市市区县邮编省直辖市市区县邮编联系地址同上省直辖市市区县邮编投被保险人关系被保险人是投保人的本人投保人的年收入及来源万元来源工薪个体私营房屋出租证券投资银行利息其他项
家庭（个人）投保信息表 请填写本次家庭投保共__1__被保险人 A 客户信息 项目投保人信息第一被保险人信息姓名张方姓名拼音zhangfang性别国籍中国/上海婚姻状况已婚出生日期__________ 年_____ 月_____ 日身高/体重 _180_ 厘米__75__ 公斤 _________ 厘米________公斤证件类型身份证__2032___年__1_ _ 月_______年_____ 月证件号码工作单位平安健康保险股份有限公司职业代码手机号码家庭电话区号__021____号码_______________区号________号码_________________办公电话区号________号码_________________分机____________区号________号码_________________分机____________首选联系方式手机手机_______zhangfang_________ @ ___126.com_________________________________@ ________________________家庭地址省/直辖市市区/县 邮编______省/直辖市市区/县 邮编联系地址 □同上______省/直辖市市区/县 邮编投、被保险人关系(被保险人是投保人的：) ___ 本人 ___ ___ ___投保人的年收入及来源___15______ 万元 来源___1_____ ①工薪 ②个体 ③私营 ④房屋出租 ⑤证券投资 ⑥银行利息 ⑦其他项目第二被保险人信息第三被保险人信息姓名姓名拼音性别国籍婚姻状况出生日期__________ 年_____ 月_____ 日身高/体重_________ 厘米_________ 公斤_______ 厘米_________ 公斤证件类型_______年_____ 月_______年_____ 月证件号码职业代码手机号码家庭电话区号________号码_________________区号________号码_________________办公电话区号________号码_________________分机____________区号________号码_________________分机____________首选联系方式手机手机_______________________ @ _______________________________________________@ _________________家庭地址省/直辖市市区/县 邮编______省/直辖市市区/县 邮编关系（被保险人是投保人的：）是第一被保险人的农业银行;招商银行;中国银行;邮政储蓄银行;工商银行;建设银行;兴业银行;光大银行;广发银行;交通银行B.投保事项 被保险人 产品第一被保险人 第二被保险人第三被保险人计划份数/基本保险金额保费/服务费计划份数/基本保险金额保费/服务费计划份数/基本保险金额保费/服务费主险尊优人生一1份8422附加险/服务交费频次 年缴 缴费合计（RMB） 8422 元首期交费方式 银行转账 续期/续保交费方式 银行转账一年期主险/一年期附加险自动申请续保 是 （如选择是，则请将“否”删除）转账授权账户所有人姓名：账户所有人是投保人被保险人 开户银行账号6222100012345678 2 在首次保险费/服务费采用转账支付的方式下，因账户内余额不足或其他非本公司原因导致转账不成功，投保人应重新办理转账或现金支付手续，未及时支付
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