中医门诊病历精选集
中医门诊病历精选集
人的记忆力会随着岁月的流逝而逐渐衰退，然而，通过写作，我们可以将那些珍贵的人生经历和深刻感悟记录下来，从而弥补记忆的不足，并珍藏一份美好的回忆。在撰写病历范文时，我们需要注意哪些要点呢？又有哪些格式需要遵循呢？接下来，让我们一起探索这些优质范文，或许能为你提供一些灵感和参考。
中医门诊病历篇一
一、基本信息
姓名：XXX 性别：男
职业：办公文秘 年龄：39 住址：重庆永川红河 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：重庆永川
入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：XXX
二、主诉
颈椎疼痛困扰患者已达8年之久，期间伴有左上肢的麻木感。患者在2006年末首次感受到颈肩的疼痛，贴膏药后稍有缓解。然而，到了2007年9月，颈肩与右臂的疼痛愈发剧烈，某骨科医院诊断为椎间盘突出，尝试冷敷、封闭治疗均无效。同年10月，患者转至某医院中西医结合正骨科，接受甘露醇、川穹等药物静滴，口服颈舒颗粒并配合手法治疗。虽然11月初疼痛得到缓解，但颈肩的不适感依然存在。
2008年11月初，患者再次前往该医院接受巩固治疗，方法与前一年相同。到了2009年，颈肩的不适感持续存在，且右手大拇指、食指、中指逐渐出现麻木感，尝试牵引、按摩等方法连续三个月后仍无效。随后，采用拔罐、刮痧、贴膏药等方式维持，直至11月专治手指麻木。经过一年的治疗，至2012年初，麻木症状有所减轻。
然而，到了2012年10月中旬，两手手指的麻木症状再次加剧，右臂也开始出现麻木感。患者再次来到医院接受治疗。在专科检查中，挤压试验和分离试验均呈阳性，MRI检查显示2～3、3～4、4～5、5～6、6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。最终，患者被诊断为神经根型颈椎病。
在治疗方面，患者接受了推拿按摩放松手法、电针疗法以及功能锻炼等综合治疗。目前，患者仍在接受治疗中，期待能早日摆脱颈椎病的困扰。
中医门诊病历
病例一
患者主诉：咳嗽已持续3天。
病史详述：患者在3天前遭受雨淋后，逐渐出现咳嗽症状，伴有恶寒、头重、口淡无食欲，以及大便不畅、小便正常。其舌质淡红，舌苔白腻，脉象浮紧。
诊断结果：中医诊断为咳嗽，病因属于风寒夹湿。
治疗原则：以疏风散寒、化湿止咳为主。
处方用药：采用杏苏散加减方，包含苏叶、防风、杏仁、桔梗、藿香、苍术、厚朴、甘草等中药，用大火煎煮3碗水至15分钟，分3次温服。
病例二
患者主诉：上腹部胀痛持续10天，伴有头昏和一次黑便。
病史概述：患者自去年初开始出现上腹部无规律性隐痛，无其他消化系统症状。半年后，腹痛逐渐加重并转为有规律性，常出现在饭后1-2小时，不伴随放射痛，偶有暧气和泛酸。腹部喜暖喜按，得食则症状缓解，每次持续约30分钟，服用制酸剂后能缓解。近日晨起突然感到神疲乏力、头晕，并解出黑色糊状大便约150克，遂来院就诊。
病例三
患者主诉：发热、恶寒、呕吐、头痛已持续数日。
病史详述：患者在放牧时突然出现发热、恶寒、呕吐及剧烈头痛，伴有项背强急和身体疼痛。经过小儿科治疗后，症状并未缓解，反而加重，后转入内科。在两日内，患者昏厥数次，出现大渴引饮、谳言妄语等症状，最终诊断为结核性脑膜炎。
体查结果：患者意识模糊，双手捧额呻吟，两目紧闭，体温持续在40度以上。脉象浮紧，无汗出，身体疼痛，项背强直，腹痛拒按但未至坚满，头痛剧烈，呕吐不止，口苦大渴，大便秘结，尿量减少且呈血色。
辨证分析：患者因结核性脑膜炎导致高热、呕吐、头痛等症状。中医辨证为热盛阳明，胃热炽盛，津液受伤。
处理方案：采用葛根加半夏汤合白虎汤进行治疗。该方剂具有解表清热、止呕生津的功效。
治疗结果：治疗后夜间呕吐停止，口渴症状稍有缓解，体温降至38.5度。次日清晨轻度呕吐一次，继续原方治疗。午后体温降至36.8度，呕吐、口渴症状完全消失，仅大便仍不通畅，双目紧闭，呻吟不止。
病例四
患者郑××，7岁，平日体健，无病。某日突发高热至40度左右，伴随剧烈头痛、项背强硬、呕吐不止，并有时发痉挛。急请西医诊治，诊断为真性脑炎。经抽脊髓、注射服药治疗后，病情加剧，五天后陷入昏睡状态，医师宣告无法救治。
此时，患儿脉象微弱，全身厥冷无知觉，颜面苍白微肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部凹陷，自汗不止。虽经多次推动尝试唤醒，但患儿仅稍舒倦眼便又紧闭，无法问诊。
中医采用真武汤进行治疗。夜间频频饮服两剂后，患儿在睡梦中自行下床解大便。次日仍感头痛微渴、肢节疼痛，但精神稍佳。继续服用前方两剂后，头痛、口渴及肢节疼痛症状完全消失，与常人无异。后续又服用前方三日六剂，之后转用小柴胡汤三帖，诸病痊愈。
真武汤是中医少阴病常用的处方，能振奋极度沉衰的新陈代谢，被誉为中医的强心剂。其中包含茯苓、白术、白芍、附子和生姜等药材，共同发挥解表散寒、强心利尿的作用。而小柴胡汤则由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜和大枣组成，具有和解少阳、扶正祛邪的功效。
病例四
患者郑××，7岁，平日体健，无病。某日突发高热至40度左右，伴随剧烈头痛、项背强硬、呕吐不止，并有时发痉挛。急请西医诊治，诊断为真性脑炎。经抽脊髓、注射服药治疗后，病情加剧，五天后陷入昏睡状态，医师宣告无法救治。
此时，患儿脉象微弱，全身厥冷无知觉，颜面苍白微肿，双目紧闭，呼吸微弱。腹部凹陷，自汗不止。虽经多次推动尝试唤醒，但患儿仅稍舒倦眼便又紧闭，无法问诊。
中医采用真武汤进行治疗。夜间频频饮服两剂后，患儿在睡梦中自行下床解大便。次日仍感头痛微渴、肢节疼痛，但精神稍佳。继续服用前方两剂后，头痛、口渴及肢节疼痛症状完全消失，与常人无异。后续又服用前方三日六剂，之后转用小柴胡汤三帖，诸病痊愈。
真武汤是中医少阴病常用的处方，能振奋极度沉衰的新陈代谢，被誉为中医的强心剂。其中包含茯苓、白术、白芍、附子和生姜等药材，共同发挥解表散寒、强心利尿的作用。而小柴胡汤则由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜和大枣组成，具有和解少阳、扶正祛邪的功效。
杨××，一位22岁的女性，平时体质良好，但容易下痢并排出不消化便。她曾出现绕脐周围疼痛、下痢、头痛、腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣等症状。经过中医诊断，她被给予生姜泻心汤进行治疗。仅服用两帖后，她的病情便得到完全缓解，一年多来未再出现下痢的情况。
值得注意的是，生姜泻心汤在中医经典《金匮要略》中是治疗狐惑病的方剂，与现代医学中的神经衰弱相似。同时，在《伤寒论》中，它也被用作治疗下痢或呕吐的方剂。
此外，还有一位48岁的男性患者，因流感并发支气管肺炎而就诊。他脉象细微，颜面苍白，全身疲倦，曾以肺病咯血。在接受少阴病真武汤治疗后，他的精神明显振作，食量也有所增加，各种少阴病症状逐渐减轻。
然而，该患者在接受另一位医师治疗时，因注射盘尼西林引发心脏悸动和呼吸窒息。经劝说后，患者在不安中接受了注射，但药物还未完全注入，便出现两眼翻白、手足逆冷、面色发绀等症状，陷入昏迷。医师因此停止了剩余的注射。
随后，该患者被给予麻黄附子细辛汤合真武汤进行治疗。服用后，他的发热和恶寒症状得到缓解，喘息也有所改善。在后续的治疗中，患者先后服用了小柴胡汤和苏子降气汤，最终得以康复。
苏子降气汤：包含半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归和生姜。这种汤剂常用于治疗喘息咳嗽等呼吸系统疾病。
在小海镇卫生院中医门诊，一位50岁的女性患者王美英因周期性咳嗽而就诊。她自幼便有咳嗽的困扰，尤其是在月经之前，症状更为明显。婚后，由于生活贫困和过度劳累，她的身体逐渐虚弱，咳嗽也日益严重。经过多年的治疗，病情却未见好转，反而愈发严重。
在详细询问病史和检查后，医生发现王美英的症状包括喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干等。经过一番讨论，医生决定采用小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛进行治疗。经过连续五天的治疗，病情有所改善，但在第六天转用小青龙汤半夏厚朴汤合方后，效果更为显著，经过两个月的持续治疗，患者的病情得到了完全的缓解。
此外，还有一位12岁的男孩张××因感冒发热和鼻出血而就诊。尽管西医治疗了一段时间，但病情并未得到控制。中医诊断后发现，患者有表邪未解的症状，如高热、无汗等。医生根据伤寒论太阳篇第20条的指导，决定采用麻黄汤进行治疗。仅服用一剂后，患者的体温就降下来了，鼻血也止住了。随后，医生又转用了小柴胡汤进行进一步的调理。
另一位1.5岁的男孩李××也因高烧、自汗和皮肤发红等症状而就诊。经过西医治疗四天，病情并未得到改善。中医诊断后发现，患者可能是感染了某种病毒或细菌。医生决定采用适当的中药进行治疗，以缓解患者的症状并促进康复。
门（急）诊初诊病历书写模板
主诉：
中医门诊病历书写规范
在中医门诊病历中，我们遵循一套标准的书写规范，以确保病历的完整性和准确性。病历应包含患者的姓名、性别、年龄、科别等基本信息，以及关键的主诉内容。主诉部分应详细记录患者最痛苦的主要症状及其持续时间，为医生提供初步的诊断依据。
此外，病史的记录也至关重要，它涵盖了主症发生的时间、病情的发展变化以及之前的诊治经过。同时，必要的既往史，如特殊的既往病史或药物食物过敏史等，也应在病历中明确标注。
在体格检查部分，我们遵循中医的望、闻、切诊方法，详细记录与诊断相关的阳性所见。这包括舌象的描述，如舌体、舌质、舌苔以及舌底脉络的情况，以便医生能够全面了解患者的身体状况，做出准确的诊断。
中医门诊病历书写规范
在中医门诊病历中，我们遵循一套标准的书写规范，以确保病历的完整性和准确性。病历应包含患者的姓名、性别、年龄、科别等基本信息，以及详细的主诉内容。主诉部分应详尽地记录患者最痛苦的主要症状及其持续时间，为医生提供初步的诊断依据。
此外，病史的记录也显得尤为重要，它详细描述了主症发生的时间、病情的发展变化以及之前的诊治经过。同时，病历中还需明确标注必要的既往史，如特殊的既往病史或药物食物过敏史等。
在体格检查环节，我们运用中医的望、闻、切诊方法，详细记录与诊断相关的阳性所见。这包括舌象的细致描述，如舌体、舌质、舌苔以及舌底脉络的情况，从而帮助医生全面了解患者的身体状况，做出准确的诊断。
接下来是辨证分析和诊断环节。
我们根据四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等信息，进行扼要的分析，以确定病位、病因、证候属性及病机转化。在此基础上，我们给出包含中医病（症）名、证名及西医病名诊断的全面诊断。
在治法环节，我们根据辨证结果，明确指导用药的理法。
接下来是中医治疗部分，包括运用成方或自拟方进行药物治疗，以及使用中成药和非药物疗法等。
最后，在医嘱环节，我们给出进一步的诊治建议、护理要点、饮食宜忌、不适随诊及复诊建议等详细指导。医师签名（盖章）处则标志着初诊记录的完成。
对于复诊病历，我们同样遵循规范进行书写。复诊日期、主观症状和客观体征的变化情况、必要的检查结果、病情变化的简要病机分析、诊断或更正诊断、治法以及中医治疗等方面的内容，都需要我们认真细致地记录。
望、闻、切诊：患者神志清晰，但精神稍显不振，面色微红。语言流畅，呼吸节奏均匀。舌体大小适中，活动自如，舌质偏红，舌苔薄黄且稍腻，舌底脉络无迂曲现象，脉象滑数。
既往史：患者自述体健，否认有药物或食物过敏史。
体格检查：体温36.5°C，血压16/10kPa，心肺听诊无异常。双肾区出现叩击痛和压痛，双下肢未见水肿。
实验室检查：
血常规显示血红蛋白113g/L，白细胞计数10.5×109/L，中性粒细胞比例0.80，淋巴细胞比例0.20。
尿常规检查结果为葡萄糖阳性、蛋白质阳性，白细胞计数0～5个/高倍视野，红细胞计数0～4个/高倍视野。
辨证分析：患者外出旅游后，出现尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，持续4天。双肾区叩击痛和压痛明显，双下肢无水肿。结合舌象、脉象及其他症状，可诊断为湿热下注之淋证。病位在肾与膀胱，病性属实。湿热邪毒侵入膀胱，导致膀胱气化不利，是本病的主要病因。
诊断：中医诊断为淋证（湿热下注），西医诊断为急性肾盂肾炎。
治法：清热利湿通淋。
处方：采用八正散加减方治疗，具体药物包括木通、车前仁、扁蓄、滑石等，以清热利湿为主。
医嘱：患者需注意避风寒、慎起居，饮食宜清淡。按时服药，避免房事。四天后复诊，如有不适随时就诊。
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