个人健康情况申报表
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根据《中华人民共和国传染病防治法》规则及疫情防控要求,为保证您和他人身体健康和生命安全,请如实逐项填报,如有隐瞒或虚假填报,将依法追究相关责任。
一、基本情况
姓名:身份证号:联系电话:本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病历或疑似病历
□是□否
如是,请提供诊治医院康复表明□有□否
本人及家庭成员是否曾被隔离医学观察或居家观察
□是□否
如是,请提供解除隔离观察表明□有否
二、流行病学史
过去14天,您是否有以下情况(打√表示)
是否曾出国或出境□是□否如是,请填何时到过哪些国家和地区:
是否前往(来自)目前新冠肺炎疫情中、高风险区域或有否中、高风险区域旅居□是□否
周围人群中2人或以上出现发热、咳嗽、味嗅觉减退等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患□是□否
本人(或家人/同住人)是否出现发热、咳嗽、味嗅觉减
退等症状□是□否
三、其他与疫情有关的事项:
补充内容(如需):
本人已阅知本健康申报表所列事项,并且保证以上申报内容正确属实。
申报人签名:年月日
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