健康申报和承诺书.doc
1、 健康申报和承诺书姓名： 性别： 单位： 身份证件号码： 手机号码： 本人已了解本次培训班的新型冠状病毒肺炎疫情防控要求，现申报并承诺以下事项：一、本人健康码、行程卡为绿码，接受并如实回答以下流行病学调查，所填报内容真实准确。1.近60天内，是否有境外旅居史？ 是 否2.近21天内，是否有境内中高风险地区旅居史？ 是 否3.近14天内，是否有本土阳性病例所在省份旅居史的？ 是 否4.近14天有浙江省外非本土阳性病例所在省份旅居史？ 是 否5.是否完成新冠病毒疫苗全程接种？ 是否6.近21天内，是否接触过新冠肺炎病例/疑似病例/已知无症状感染者？ 是否7.近14天内，是否接触过有发热或呼吸道症状
2、患者？ 是 否8.近21天内，所住社区是否曾有报告新冠肺炎病例？ 是 否9.是否处于居家健康观察、日常健康监测等健康管理措施期间 是否10.近14天内，是否有以下症状？如有请在内划。症状：发热 寒战 有干咳 咳痰 有鼻塞 流涕 咽痛有头痛 乏力 有头晕 胸闷 胸痛 有气促 恶心呼吸困难 呕吐 腹泻 结膜充血 腹痛 有其他症状二、本人培训活期间将自行做好防护工作，自觉体温测量。如出现咳嗽、发热等身体不适情况，将自觉接受流行病学调查，并主动配合落实相关疫情防控措施。三、本人在培训期间自觉遵守中华人民共和国和宁波市有关法律及传染病防控各项规定。本人保证以上声明信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措
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