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门（急）诊诊疗信息页质量管理规定及解读指南

泰然健康网
2024-12-29 21:39

门（急）诊诊疗信息页质量管理规定

第一条

为进一步加强医疗质量管理，提升门（急）诊医疗服务的精细化和信息化水平，推动门（急）诊医疗质量的持续改进，我们依据多项相关法律法规和文件，制定了本规定。这些法规包括《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《中华人民共和国医师法》、《医疗质量管理办法》，以及《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范（试行）》等。

第二条

本规定适用于二级及以上的综合医院和专科医院，其他类型的医院可参照执行。

第三条

门（急）诊诊疗信息页，简称信息页，是医院根据门（急）诊病历和患者在本院的就诊信息汇总而成的，用于反映患者本次就诊过程的重要信息。这些信息包括患者的基本信息、就诊过程详情、诊疗方案以及费用明细等。信息页以电子数据集或电子文档等形式保存，但不纳入门（急）诊病历管理范畴。

第四条

信息页中的患者相关信息应在医院相应的部门或系统中进行记录。患者的基本信息应在首次就诊时完整采集，并在后续就诊时及时更新，以确保信息的准确性。同时，医院应采用实名就诊制度，并为每位患者建立唯一标识号码，以便于信息的检索和汇总。

第五条

在每次诊疗活动结束后，医院应通过信息化手段生成信息页。对于本次就诊期间未采集或未涉及的项目，应以“－”进行替代。同时，对于未使用信息系统采集的门（急）诊相关信息，暂不纳入信息页的汇总范围。

第六条

患者基本信息详尽而全面，涵盖了姓名、性别、出生日期、婚姻状况、国籍、民族，以及有效身份证件类型和号码等关键要素。此外，还包括现住址、联系电话、药物或其他过敏史，以及就诊卡号或病案号等详细信息。这些信息的准确记录，为医院提供了关于患者的全面而详细的视图。

在门（急）诊就诊过程信息方面，规定要求记录医院信息、挂号时间、报到时间、就诊时间等各个环节的关键数据。这些信息不仅有助于医院追踪患者的就诊进度，还能为后续的医疗质量和效率提升提供有力支持。
（三）报到时间：指患者实际到达医院或诊室的具体时间。若医院配备有报（签）到信息系统，则该时间由系统自动记录。
（四）就诊时间：指医师正式开始接诊患者的时刻。采用信息系统的医院，该时间点会在医师于系统上确认开始接诊时被自动采集。
（五）就诊科室：即患者门诊挂号时所对应的医院内设科室或部门，其名称以医院对相关科室或部门的实际命名为准。
（六）接诊医师：指实际对患者进行接诊的医师姓名。若诊疗过程中涉及多位接诊医师，则应采集首诊医师的姓名。
（七）接诊医师职称：分为主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师和医士五个等级。
（八）就诊类型：包括急诊、普通门诊、特需门诊、互联网诊疗、MDT门诊以及其他类型。
（九）是否复诊：指患者初次就诊后，是否因同一疾病再次在同一医院接受治疗。
（十）是否输液：指医师是否为患者开具了静脉输液的医嘱，包括给药和补充营养等治疗方式。
（十一）是否为门诊慢特病患者：指患者是否被纳入医保部门规定的门诊慢性病或特殊疾病保障范围。
（十二）急诊患者分级：依据急诊患者的病情危急程度，将其分为四个等级，包括急危患者需要立即救治、急重患者需要同时评估与救治、急症患者需在短时间内得到救治以及亚急症或非急症患者。
（十三）急诊患者去向：指患者本次急诊就诊后的离院方式或分流去向，包括医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院、非医嘱离院以及死亡等情况。
6.急诊留观：指当急诊患者的病情尚未稳定时，医师会采取措施让他们留院观察。
7.急诊转住院：当急诊患者的病情需要更深入的治疗时，他们会被转入住院部继续接受治疗。
8.其他：除了上述两种离院方式外，还可能存在其他方式或去向。

（十四）住院证开具时间：指接诊医师为门（急）诊患者开具的入院通知单上的时间。

第八条

患者门（急）诊就诊的诊疗信息涵盖多个方面，包括患者的主诉、门（急）诊诊断、手术及操作等详细内容。这些信息对于了解患者的病情、制定治疗方案以及评估治疗效果都至关重要。

（一）患者主诉：这是患者就诊时所描述的主要症状或体征及其持续时间，是医师初步了解病情的重要依据。

（二）门（急）诊诊断：接诊医师在病历上填写的诊断结果，包括主要诊断和其他诊断，有助于患者了解自己的病情并制定相应的治疗方案。

（三）疾病编码：采用《疾病分类与代码国家临床版》对疾病进行编码，便于统计分析和信息管理。

（四）手术及操作名称：详细填写手术及操作的名称，包括诊断性操作和治疗性操作，有助于医师准确掌握患者的治疗情况。

（五）手术及操作编码：按照《手术操作分类代码国家临床版》进行编码，便于医院对手术及操作进行分类管理和统计分析。

（六）手术及操作者：明确实施手术及操作的医师姓名，有助于追溯责任和评估医师的专业水平。

（七）麻醉方式：详细记录手术及操作所采用的麻醉方式，包括全身麻醉、区域麻醉等，有助于保障患者的安全和提高手术效果。

（八）麻醉医师：记录实施麻醉的医师姓名，便于追溯责任和保障患者的麻醉安全。

（九）手术分级管理级别：明确该手术在本院手术分级管理目录中的级别，有助于医院对手术进行分类管理和评估。

第九条

门（急）诊费用：指患者在门（急）诊就诊期间所发生的与诊疗有关的所有费用之和。这些费用类型包括药品费、检查费、治疗费等，对于患者了解自己的费用情况和医院进行费用管理都至关重要。
（一）综合医疗服务类费用涵盖了各科室共同使用的医疗服务项目，如诊查费、会诊费、营养咨询等。此外，还包括一般治疗操作费，如注射、清创、换药等，以及护理费和救护车使用费等。

（二）诊断类费用则专为诊断目的而设立，涵盖病理诊断、实验室检验、影像学检查及临床诊断项目等。

（三）治疗类费用又细分为非手术治疗项目费和手术治疗费。非手术治疗包括高压氧舱、血液净化等无创手段，而手术治疗则涉及麻醉及各种介入、孕产和外科手术。

（四）康复类费用针对患者康复治疗，涵盖康复评定和治疗。

（五）中医类费用利用中医手段进行治疗，包括针灸、推拿等。

（六）西药类费用包含有机化学药品、无机化学药品和生物制品，如抗菌药物等。

（七）中药类费用则涵盖中成药和中草药，如患者此次就诊开具的中成药费用。
（八）血液和血液制品类费用涵盖了患者就诊期间使用临床用血所产生的各项费用，如输注全血、红细胞、血小板、白细胞和血浆等。这些费用包括血站供应价格、配血费以及储血费。

（九）耗材类费用则是指当地卫生、物价管理部门允许单独收费的一次性医用耗材。这些耗材按照医疗服务项目所属类别进行分类，如“诊断类”操作项目中所使用的耗材归入“检查用一次性医用材料费”，而其他治疗和康复项目中所使用的耗材则列入“治疗用一次性医用材料费”。手术治疗项目中所使用的耗材则归入“手术用一次性医用材料费”。

（十）其他类费用则是指患者就诊期间未能归入以上各类别的费用总和。这些费用可能包括一些特殊的服务或项目，具体内容需根据实际情况而定。

第十条和第十一条

则分别对门（急）诊病历的书写内容和要求进行了详细规定，以确保病历书写的规范性和准确性。在书写过程中，应遵循《病历书写基本规范》的相关要求，并使用国家统一规定的《常用临床医学名词》或行业内通用的术语、缩写等，以确保病历信息的清晰和一致。
门（急）诊诊断需遵循《疾病分类与代码国家临床版》中的标准诊断名称，确保诊断的准确性。若病因不明或《疾病分类与代码国家临床版》中无对应诊断和编码，则应使用国家统一规定的《常用临床医学名词》或行业内通用术语、缩写进行描述性诊断。

手术操作方面，需采用《手术操作分类代码国家临床版》中的标准名称和编码，确保手术操作的规范性。若在分类代码中无法找到相应名称和编码，可用“－”替代，以确保信息的完整性。

医院应细致归类信息页费用，确保每笔费用都清晰可辨。同时，信息页的保存期限自患者就诊结束之日起不得少于15年，以保障患者的权益。

在信息生成过程中，医院需遵循门（急）诊诊疗信息页数据采集规范，使用统一的数据采集项、数据类别等，确保数据信息的规范性和可用性。

医院相关部门应定期对信息页的完整性、规范性等进行分析，以持续改进信息页质量。同时，门（急）诊病历应纳入医院病历质量管理与控制体系，确保病历质量不断提升。

此外，医院还应利用信息页加强运行管理和诊疗质量管理，分析门（急）诊等候时间、诊断准确性和规范性等情况，并根据分析结果进行针对性改进。将门（急）诊质量管理情况与医师考核、晋升及科室和医务人员绩效考核相挂钩，以激励医务人员不断提升门（急）诊管理和诊疗水平。

本规定自2024年11月1日起正式实施。
门（急）诊诊疗作为医疗服务的关键环节，占据了医院总诊疗量的绝大部分。其质量管理效果直接影响到整个医疗服务的品质。随着信息化技术的不断进步，越来越多的医疗机构已开始采用电子化方式记录门（急）诊诊疗信息。然而，由于缺乏统一的管理规范和标准，这些信息往往散落在不同的系统中，给精细化和科学化的质控工作带来了挑战。为了规范医疗机构的诊疗信息记录行为，提升门（急）诊诊疗质量，我们依据《医疗质量管理办法》等相关法规，制定了《门（急）诊诊疗信息页质量管理规定（试行）》（简称《规定》）。

该《规定》涵盖了以下核心内容：
首先，明确了医疗机构必须及时汇总并妥善保存的患者基本信息、就诊流程信息、诊疗详情以及费用明细等四大类共计72项门（急）诊诊疗信息。
其次，详细阐释了每一项相关信息的具体内涵、采集和保存的具体要求，并制定了相应的信息质量与接口标准，以确保信息的规范性和可用性。
最后，《规定》还为医疗机构如何利用这些信息进行质控工作提供了指导，旨在推动医院不断改进门（急）诊的管理和诊疗质量。

为了确保《规定》的有效实施，我们要求各级医院能够准确理解其精神，并结合各自的实际工作情况，充分利用信息化手段进行信息的采集、保存、分析和反馈。对于那些无法通过信息化手段获取的信息项，可以暂时不纳入汇总范围。同时，我们强调，任何单位和个人都不得利用《规定》为由给医务人员增加不必要的书写负担。卫生健康行政部门应加强宣传和培训工作，指导医院规范操作，并积极推广先进经验，以进一步提升门（急）诊的诊疗质量。