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老年人中医药健康管理服务记录表(共4页)

泰然健康网
2024-12-30 01:17

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链妄姑屉聊舍吊鲍晰兄饥植钨凉扼绚扭酱眼呀诧1
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(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
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(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
1从来没有
2
一年1、2次
3
一年3、4次
4
一年5、6次
5每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
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(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）
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(20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）
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(21)您皮肤或口唇干吗?
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(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？
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(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）
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(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
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(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？
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(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？
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(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?
（指口苦或口臭）
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(28)您腹部肥大吗?
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2(腹围80--
3(腹围86-90cm
4(腹围91--
5
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（指腹部脂肪肥厚）
（腹围<80cm，）
尺)
，-)
尺)
（腹围>105cm
）
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）
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(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?
(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
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(31)您容易大便干燥吗?
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(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）
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(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？
（可由调查员辅助观察后填写）
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体质类型
气虚质
阳虚质
阴虚质
痰湿质
平和质
湿热质
血瘀质
气郁质
特禀质
体质辨识
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．倾向是
1．得分
2．是
3．基本是
1．得分
2．是
3．倾向是