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腔镜下男性乳腺发育切除术操作指南

泰然健康网
2024-12-30 04:18

1 术前标记

患者站立位，双手于两侧髂前上棘水平叉腰，抬头挺胸，目视正前方，双脚与肩同宽，标记腺体四周边界及需要吸脂的范围。

2 麻醉

全身静脉吸入复合麻醉。

3 体位

仰卧位，患侧肩关节外展，肘部屈曲，双上肢上抬至鼻头水平悬吊于头架。过度上抬会绷紧胸部皮肤，影响手术操作空间。两侧各用一个头架，让前臂被绷带各自束缚于其上，不至于垂下。充分暴露腋窝。操作右侧乳腺手术床向左侧倾斜30°，操作左侧乳腺手术床向右侧倾斜30°。

4 显示器摆放

患者头侧上方两边各放置一个显示器，左侧手术时术者观看患者右前方显示器，右侧手术时术者观看患者左前方显示器。

5 配制脂肪溶解液

生理盐水400～500 ml + 蒸馏水( 注射用水)400～500 ml + 2% 利多卡因30～40ml + 肾上腺素0. 5 ～ 1. 0 mg。

6 操作过程

6.1 注射脂肪溶解液

①使用至少2 个50 ml 注射器，注射的同时器械护士吸满另一只注射器备用。②多孔注水针( 2. 0 mm × 300 mm) : 便于注射脂肪溶解液能够到达远处。③注水孔位置: 在腋窝腋毛区皱褶处、腋中线平乳头处和腋中线乳房下缘交界处，使用11 号尖刀片分别切开8、4、4 mm 切口。④脂肪溶解液注射顺序: 从乳腺后方即胸大肌筋膜前方开始，这样可以抓起乳腺，方便将注射针置入乳腺后方( 如果先注射乳腺前方即皮下，皮下注射后，整个乳房比较饱满，不易抓起乳腺，增加乳腺后方注射的困难) ，然后均匀注射皮下脂肪深方腺体浅部达到一定张力。

6.2 抽吸脂肪

①开始时间: 脂肪溶解液注射10 min 后。②吸脂针: 多孔吸脂内刨针( 3.5 ～ 4.5 mm × 300 mm) 。③抽吸范围: 包括乳房区域及其周围皮下、乳房深层，保留适量脂肪。④抽吸乳房后方，宜抓起乳房，保证此处的抽吸事半功倍。吸脂针不能插入角度过大，以免进入胸大肌或胸腔。⑤检查脂肪抽吸效果:估计抽吸完善后，横扫或者左右小幅度摆动吸脂针，探查皮下及乳房后方，确认皮下及乳房后间隙层次已经抽吸出。

6.3 腔隙建立

置入腔镜之前，3号加长刀柄带10 号圆刀伸入腋窝处切口，沿腺体浅面平行划断皮下Cooper 韧带达到乳头附近，创建外上皮下空间，以便让操作剪刀和分离钳进入与腔镜的同一空间，节约手术操作时间。

6.4 trocar 位置

抽吸脂肪孔为腔镜孔。进镜孔trocar( 10 mm)位于腋毛区皱褶处，2个操作孔trocar( 5 mm) 分别位于腋中线平乳头处和腋中线乳房下缘交界处。trocar均为带螺纹塑料穿刺鞘，防止术中滑脱及热传导。

6.5 气腔压控制

维持腋窝气腔一定的气体量对保证手术顺利进行十分重要。气腔压太高，可能会增加出现胸壁皮下气肿的机会，可能影响到胸廓上部的大血管。气腔压过小，气腔会随呼吸运动而扩张和缩闭，操作困难。由于腋窝部皮肤与trocar 之间不能达到腹壁皮肤与trocar 那种紧密程度，很容易漏气，需将输入气放在快速档，适当调高气腹机仪表上的气压上限至10 mm Hg，而实际气腔压( 即仪表上的读数) 不可能达到，通常维持在8、9 mm Hg ( 1 mm Hg = 0． 133kPa) ，流量20 L /min 以维持操作空间。

6.6 乳腔镜操作流程“九步法”

从腋下切口作为观察孔置入30°腹腔镜，在良好照明和放大作用下通过电钩或电剪刀: ①离断乳房腺体的外侧; ②离断前方即Cooper 韧带，也就是皮下; ③离断腺体外上边界; ④离断腺体后方与胸肌筋膜的联系; ⑤离断内上边界，该区域有时会遇到胸廓内动脉的肋间穿支，需要辨认后电凝后切断，以防出血; ⑥离断外下边界; ⑦离断内下边界; ⑧离断乳头正下( 如果在前面步骤提前切断乳头下方腺体，乳房将失去固定支持功能，不方便对乳房周围的分离操作。另外，乳头下方腺体保留厚度至少5 mm，正好与剪刀头部的直径5 mm 相当，过短会出现术后乳头凹陷，过长造成乳头凸起，二者都会大大抵消本手术美观的期望) ; ⑨离断内侧边界。至此，乳房腺体已经完全游离。

6.7 取出已经切除的乳房腺体

从腋下10 mm trocar 孔先以血管钳拉出少许，至拉不出时，用细长组织剪切断外周紧贴trocar 孔的部分腺体组织，使之变成一个长条，这样可以很方便彻底地完全取出。

6.8 平坦化“前胸壁”

乳房外周有时稍隆起，需要再对原先乳房位置周围进行吸脂找平，防止出现“火山口”现象，增加外型美观。

6.9 检查出血

腺体取出后，重新置入10 mm trocar，充气，腔镜下彻底止血，生理盐水冲洗创面。

6.10 摊平乳房皮肤

乳房过大、皮肤较多者，宜将皮肤平均分布在胸前，避免术后皮肤折叠贴合。

6.11 引流、包扎

从腋毛区trocar 孔放置高负压引流管，4-0 可吸收线皮内缝合trocar 切口，术后弹力绷带包扎。

7 并发症的防范与处理

7.1 皮下瘀血和积液

皮下瘀血和积液是腔镜男子乳腺发育手术最常见的并发症。发生原因除病人自身凝血机制障碍以外，多为术中术后处理不佳，包括术中止血不确实、吸脂找平后未再检查出血点、拔除trocar 后未发现受trocar 压迫组织的活动性出血、绷带及胸带绑缚时间不够、包扎松脱等。因此，应严格掌握适应证和禁忌证以减少该并发症发生，另外，选用合适的自粘性绷带及弹力胸带。对于已经发生术后活动出血者，经压迫无缓解应及时腔镜再次检查或扩大切口止血，并清除血肿。少量积液可细针穿刺抽吸后自行吸收，多量积液细针抽吸无效者需小切口放置引流管引流再加压包扎，必要时可多点缝合皮肤与胸大肌筋膜固定。

7.2 表皮水泡及破损

胶布过敏或绑缚过紧会引起表皮水泡甚至破损，瘢痕体质可因此形成瘢痕。可选择脱敏胶布少量粘贴或者不使用胶带直接绷带绑缚纱布。

7.3 乳头麻木或坏死

支配乳头乳晕感觉主要神经为第4 肋间神经外侧皮支，因此，尽量保留皮下脂肪避免过多损伤外侧皮支。乳头坏死往往因切断乳头后方时电凝时间过长、乳头后方腺体保留过少和术后压迫时间过长引起。因此，术中尽量冷刀处理乳头后方导管; 保留一定厚度乳头后方腺体; 术后乳头四周纱布垫起保护，每天检查乳头状况及是否敷料移位。