个人健康状况承诺书
1
个人健康状况承诺书
（参与活动的所有人员）
姓名：
__________
联系电话：
_____________
体温：
_______
现身体健康状况：良好，无症状□
有发热、咳嗽、乏力等症状□
如有，请详细描述症状
_________________________________
1
、
14
天内是否去过高、中风险地区？
是□
否□
2
、
14
天内是否接触过高、中风险地区人员？
是□
否□
3
、
14
天内是否去过北京、湖北等重点疫区？
是□
否□
4
、
14
天内是否接触过北京、湖北等重点疫区人员？是□
否□
5
、
14
天内是否去过国外、境外地区？
是□
否□
6
、
14
天内是否接触过国外、境外地区归来人员？
是□
否□
现居住地址：
_______________________________________
是否有同住人员？
是□
否□
若有同住人员，请填写以下表格：
1
、同住人员
14
天内是否去过高、中风险地区？
是□
否□
2
、同住人员
14
天内是否接触过高、中风险地区人员是□
否□
3
、同住人员
14
天内是否去过北京、湖北等重点疫区？是□
否□
4
、同住人员
14
天内是否接触过北京、湖北等疫区人员？是□
否□
5
、同住人员
14
天内是否去过国外、境外地区？
是□
否□
6
、同住人员
14
天内是否接触过国外境外地区归来人员？是□
否□
本人承诺以上内容填写真实有效，
愿意主动配合提供个人轨迹信
息，严格落实防控要求，并依法承担相应法律责任。
承诺人：
___________
日
期：
___________
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