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个人健康体检表.doc

泰然健康网
2024-12-30 10:06

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个人健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号出生地民族婚否既往病史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名发育及营养心肺功能肝、脾、双肾腹部查体辅助检查结果多普勒医师签名：心电图医师签名:肝肾功能医师签名：乙肝两对半医师签名：血常规血型医师签名:体检结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果) 健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期精神病发病期身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示:1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他:医师签名：体检日期: 年月日

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