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健康体检表模板

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2024-12-30 10:06

健康体检表模板

上传人：an****i 文档编号：344204 上传时间：2020-03-11 格式：DOC 页数：2 大小：61KB

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1、健康体检表姓名：姓名：年龄：电话：体检日期责任医生内容检查项目一般状况体温：脉率：次/分钟呼吸频率：次/分钟血压：左侧 / mmHg右侧 / mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值脏器功能查体口腔口唇 1 红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙）咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他巩膜1正常 2黄染 3充血 4其他淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他肺桶状胸：1否 2是呼吸音：

2、1正常 2异常啰音：1无 2干啰音 3湿罗音 4其他心脏心率：次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称足背动脉搏动1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧偌或消失 4触及右侧弱或消失乳腺1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他妇科外阴1未见异常 2异常阴道1未见异常 2异常宫颈1未见异常 2异常附件1未见异常 2异常辅助检查空腹血糖 mmol/L或 mg/dL血常规血红蛋白 g/L 白细胞 g/L血小板 g/

3、L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿隐血其他尿微量蛋白mg/dL大便隐血1阴性 2阳性肝功能血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L肾功能血清肌酐 mol/L血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L血钠浓度 mmol/L血脂总胆固醇甘油三酯血清低密度脂蛋白血清高密度脂蛋白糖化血红蛋白 %乙肝表面抗原1阴性 2阳性眼底1正常 2异常心电图1正常 2异常胸部X线片1正常 2异常B超1正常 2异常宫颈涂片1正常 2异常其他现存在主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎5慢性肾炎 6其他心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6心前区疼痛 7其他血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他神经系统疾病1未发现 2有其他系统疾病1未发现 2有

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