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健康体检表格范例填写总结规范.docx

泰然健康网
2024-12-30 10:06

健康体检表填写规范一、体检时间责任医生体检时间要求填写具体时间责任医生要求与随访医生一致二、症状 (询问的是居民近2 周以来的症状体征 ) 高血压头疼、眩晕、耳鸣、心悸气短、失眠、糖尿病三多一少三、一般情况温度正常胰温 36-37 ，女子高男子 0.35 脉率正常 60-100 ，脉搏与心率一致，正常填写范围 60-85 3. 呼吸频率正常成人 16-20 次 / 分， R:P=1:4 血压一般以测量左手为主，右侧必须大于左侧 10-20 mmhg, 不得大于30mmhg,填写时两侧都必须填。脉压差指收缩压与舒张压之间的差值，正常范围是 30-40 mmHg 。一般大于 60 mmHg ，称为脉压差增大，小于 20 mmHg 称为脉压差减小。引起脉压差过大的常见疾病：主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化、甲状腺机能亢进、严重贫血、风湿性心脏病、部分先天性心脏病与高血压心脏病、细菌性心内膜炎等。例如：老年人由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，出现单纯性收缩期高血压，舒张压正常，脉压差增大。引起脉压差减小的常见疾病：心包大量积液、缩窄性心包炎、严重的二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心力衰竭、末梢循环衰竭、休克以及由于肥胖、血液粘稠度增高或合并糖尿病、高脂血症等。正常血压: 收缩压 120mmHg 和舒张压 80mmHg 正常高值: 收缩压 120～ 139mmHg 和舒张压 80～ 89mmHg 高血压: 收缩压≥ 140mmHg 或舒张压 90mmHg 1 级高血压（轻度）: 收缩压140～ 159mmHg 或舒张压90～ 99mmHg 2 级高血压（中度） : 收缩压160～ 179mmHg 或舒张压 100～ 109mmHg 3 级高血压（重度） : 收缩压≥ 180mmHg 或舒张压 ≥ 110mmHg 单纯收缩期高血压 :收缩压 ≥ 140mmHg 90mmHg 高血压高血压患者心血管危险分层标准：和舒张压其他危险因素血压水平 1 级 2 级 3 级无其他危险因素低中高 1-2 个危险因素中中极高危身高、体重、胸围、腰围及臀围要统一符合逻辑，都不保留小数点，填写时必须四舍五入 8. 体质指数按电脑上生成填写，要求电子版与纸质相一致体质指数（公斤体重 / 平方米） a. 正常 =体重（公斤）÷（身高2）米范围18．5－24．9 一般 b. 身体过重 25 ． 0－ 29.9 轻度增加肥胖 ≥30． 0 Ⅰ级 30．0-34．9 中等， Ⅱ 级 35． 0-39 ．9 严重， Ⅲ 级 ≥40．0 十分严重四、生活方式主要问题：运动时间没有填写，饮食习惯没有勾选，开始吸烟、饮酒年龄没有填写，饮酒种类没有勾选，对“经常” 和“每天”饮酒者应尽量询问其平均日饮酒量；对“偶尔”饮酒者无需填写日饮酒量。职业危害因素没有填写五、脏器功能与查体、视力填写时以小数统计，没有1.0 、 1.1 、 1.3 所以见下表 4.0 —————————0.1 4.1 —————————0.12 4.2 —————————0.15 4.3 —————————0.20 4.4 —————————0.25 4.5 —————————0.3 4.6 —————————0.4 4.7 —————————0.5 4.8 —————————0.6 4.9 —————————0.8 5.0 —————————1.0 5.1 —————————1.2 5.2 —————————1.5 2、心率如当天体检时做心电图，就以心电图上为准，如没有做那填写时要与 R、P 保持逻辑 3、足背动脉是双侧对称，特别注意糖尿病病人 4、口腔 - 齿列注意老年人的 5、辅查必须与化验单一致 6、中医体质辨识老年人无既往无病史选择平和质高血压一般为阴虚质糖尿病一般为阳虚质高血压、糖尿病都有的先患那个就选哪个，只选一项六、现存主要健康问题高血压者在血管疾病的其他这一栏填写高血压糖尿病在其他系统填写糖尿病七、主要用药情况填化学名或通用名高血压一般用法为口服×次 / 日，用量× mg，用药时间具体到年或月糖尿病一般为皮下注射×次 / 日，用量× mg，用药时间具体到年或月服药依从性要与随访表上一致八、健康评价只要体检结果有异常的都要写出高血压要填写I 级 II级高血压，糖尿病一般是2 型也