公共卫生健康体检表填写注解样板
健康体检表
姓名：
体检日期年月日
责任医生
体检府面霎求3（写8匝真体商间 年检时霎求写随苗表上
—致，
内W
检壹殒目
症
状
1无症状2头痛3头是4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸 困难10多饮11患者者应做此项检查，否则为不真实档 安
肛门指诊，
1未及异常2触痛 3包块4前列腺异常5口
其他
I
木 SEME
乳腺-
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块口/□/
5其他□/口
妇科十
外阴
1未见异常2异常 口
阴道
1未见异常2异常 口
宫筮
1未见异常2异常 口
宫体
1未见异常2异常 口
附件
1未见异常2异常 口
M 他・
血常规・
血红蛋白JL白细胞X109/L血小
板X109/L
其他
老年人查体填写此项，尿常规有异常填写+++++不能
填写2+3+等
尿常珈
尿蛋白尿糖尿酮体尿
潜血
其他
空腹血密.
mmol/L 或
mg/d L
卷年工查砌iSFi录病年检需琪写,飘录病年检无此项直接 为零分，血糖值与|»访表一致
心电图，
[正常2异常
老年入查殉I写
尿微量白蛋 甲
mg/dL
不需填写
查
体
辅 助 检 查
大便潜血*
1阴性2阳性口
桔化血红蛋
%
乙型肝炎
表面抗原,
1阴性2阳性口
肝功能守
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨曲
U/L
白蛋白g/L总胆红素
umol/L
结合胆红素_ nmol/L
肾功能守
血清肌SFimol/L血尿素氮mmol/L
血皆浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂个
总胆固醴mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片守
1正常2异常口
B 超中
1正常2异常口
宫颈涂片,
1正常2异常口
不需填写
老年人查体填写
老年入查体坝写
老年人查体填写
老年人查体琪写
不需填写
其他,
中医
体质 辨识,
平和所
1是 2基本是口
洛年人查体根据辨识结果埋写
气虚所
1是 2顿向是口
阳虚所
1是 2顿向是口
阴虚所
1是 2顿向是口
痰湿所
1是 2顿向是口
湿热所
1是 2顿向是
血瘀质
1是,2顿向是
气郁质
1是 2顿向是
特圭所
1是 2顿向是
现存
主要
健康
问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3碗出血4蛛网膜下腔出血5短暂
6 其他□/□/□/□/
麟英填写’ 据突填写
肾脏疾病
1未发现2精尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性
6 其他□/□/□/□/
据突填写
据突填写
心脏疾病
1未发现
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