学生健康体检表模板完整优秀版.docx
1、编号口小学生健康体检表姓名学校班级学号性另IJ年龄监护人病史标志 （1无，。有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼 视力右 左检查者：眼病沙眼口 （1无，0有）结膜炎口 （1无，。有）内 科血压检查者：心 （1正常，2其它）肺 （1正常，2其它）肝肝匚厘米，性质 （1正常，2其它）脾脾L厘米，性质 （1正常，2其它）身高千克检查者：发育 情况 （1良，2中，3差）头面部 （1正常，2其它）脊柱 四肢 （1正常，2其它）颈部 （1正常，2其它）泌尿外 （1正常，2其它）骨科 （1正常，2其它）普外口（1正常，3其它）淋巴结皮肤 科皮肤 （1正常，2其它）其它检查者：耳鼻 检查听力左耳口
2、（1正常，2其它）右耳 （1正常，2其它）检查者：嗅觉 （1正常，2迟钝）其它口腔 科唇腭 （1正常，2其它）是否口吃口 （ 1否，2是）检查者：齿缺失 （1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核苗素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：检查时间:检查医院:健康体检表2昭八、片学 号学校班级姓 名性别年龄监护人病史标志 （1无，0有）既往病史（此栏由班主任如实填写）眼 科裸眼视力右左口.口检查者：眼病沙眼口（1无，0有）结膜炎口 （1无，0有）内 科血压检查者：心 （1正常，2其它）肺 （1正常，2其它）肝肝匚厘米，性质 （1正常，2其它）脾脾L它）厘米，性质 （1正常，2
3、其身高 也检查者：发育情况 （1良，2中，3差）头面部 （1正常，2其它）脊柱四肢 （1正常，2其它）颈部 （1正常，2其它）泌尿外 （1正常，2其它）骨科 （1正常，2其它）普外口（1正常，3其它）淋巴结皮 肤 科皮肤 （1正常，2其它）其它检查者：耳 鼻 检 查听力左耳口 （1正常，2其它）右耳口 （1正常，2其它）检查者：嗅觉 （1正常，2迟钝）其它口 腔 科唇腭 （1正常，2其它）是否口吃口 （1否，2是）检查者：齿缺失（+） （1正常，2其它）其它胸部透视检查者：实验室检查结核菌素试验：肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红素（）检查者：姓名性别出生日期近期1寸免冠 止面半身身份证号工作单位彩色照片（加盖体校医 院公章）出生地民 族婚 否既往病史家族史眼裸眼视力左右医帅忠见：签名：矫正视力眼疾色觉耳 鼻 喉左右医帅忠见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口 腔粘膜医帅忠见：签名：牙及牙龈舌内科呼 吸次/分脉 搏次/分血压/mmHg医帅忠见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米千克医帅忠见：签名：皮肤淋巴结头颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他妇 科乳腺医帅忠见：签名：宫颈辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果检查结果：体检医院盖章体检日
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