健康体检表学学校号姓性别年名
班级监护人□2照□病史标志(1无,0片有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)裸眼视力眼科眼病
右□。□左□.□□□
检查者:沙眼(1无,0有)结膜炎(1无,0有)血压心□(1正常其)内科肝□厘米性质正常肝其它)
肺□(1正常,2其它)脾□厘米,性质□(1正常,2其脾它)
检查者:身高泌尿外普外皮肤皮科耳听力鼻检嗅觉查
□□□厘米□(1良,2中,3差)□(1正常,其它)□(1正常,2其它)□(1正常,3其它)□(1正常,2其它)左耳□(1正常,2其它)□(1正常,2迟钝)
体重头面部颈部骨科淋巴结其它其它
□□□千克□(1正常,其它)□(1正常,其它)□(1正常,2其它)右耳□(1正常,2其它)
检查者:检查者:检查者:口唇腔
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:科牙齿
齿缺失(
+)□(1正常,2其它)其它胸部透视实验室检查结核菌素试验:
检查者:肝功能:谷丙转氨酶(素()
检查者:
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