最新的健康体检表填写模板.pdf
文档简介
健康体检表 姓名 编号 体检时间要求填写 8 位具体时间年检时要求与随访表上一致 体检日期年月日责任医生 内 容检查项目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下 症 降 13 乏力14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 询问的是居民近 2 周以来的症状体征 如高血压的头疼 眩晕 耳鸣 心悸气短 失眠 糖 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 状 尿病 三多一少等 慢病年检应与随访表出现症状一致 其他里写症状 1 温度 正常腋温 36 4 37 2 脉率正常 60 100 脉搏与心率一致 高血压年检 体温 脉率次 分钟 时还应与随访表一致 左 侧 mmHg1 呼吸频率正常成人 16 20 次 分 R P 1 42 血压值为双数 右侧 左侧 10 20mmHg 不得 呼吸频率次 分钟血压 mmHg 30mmHg 在年检时血压值应与同日期随访血压值一致 右 侧 第 1次血压 140 90的 2个星期内须 做一次随访 高血压随访时 血压连续 2次 140 90 糖尿病随访时 血 糖连续 2次 7 0 必须填写转诊单 建议转诊 身高cm体重kg 一腰围 一尺 33 3cm 一尺八 60cm 2 体质指数 24 为超重 28 为肥胖 在健康评价中填写超重或肥胖 2 般腰围cm体质指数 BMI Kg m一尺九 63cm 二尺一 70cm 状老年人健康状态自1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意 况我评估 老年人生活自理能1 可自理 0 3 分 2 轻度依赖 4 8 分 此项目 65 岁以上老年人填写 力自我评估 3 中度依赖 9 18 分 4 不能自理 19 分 老年人1 粗筛阴性 认知功能 2 粗筛阳性 简易智力状态检查 总分 老年人1 粗筛阴性 情感状态 2 粗筛阳性 老年人抑郁评分检查 总分 锻炼频率1 每天 2 每周一次以上3 偶尔 4 不锻炼 体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年据实填写 此处填写不锻炼体检表最后干预里选择锻炼 运动 一星期 5 次 30 分钟 次 锻炼方式 饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况1 从不吸烟2 已戒烟3 吸烟 询问是否吸烟 吸烟年龄 吸烟量 如果回答不吸烟还应进一步询问是已戒烟还是从未吸烟 吸烟情况日吸烟量平均支进一步完善戒烟年龄等 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 生饮酒频率1 从不 2 偶尔3 经常4 每天 活日饮酒量平均两 方 饮酒情况 是否戒酒1 未戒酒2 已戒酒 戒酒年龄 岁 询问是否饮酒 饮酒量 如回答不饮酒应询问是否一直不饮酒还是已戒酒 式 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1 是2 否 其他酒换算 白酒 1 两 葡萄酒 4 两 黄酒半斤 啤酒 1 瓶 果酒 4 两 饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 1 无 2 有 工种从业时间年 毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有 填写无 职业病危害因素接放射物质防护措施 1 无 2 有 触史物理因素防护措施 1 无 2 有 化学物质防护措施 1 无 2 有 其他防护措施 1 无 2 有 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 根据实际填写牙齿选择相应情况填写 同一颗牙齿如果有义齿选择义齿不要再选择缺齿 脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿3 龋齿4 义齿 假牙 器咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 功视力左眼右眼 矫正视力 左眼右眼 据实填写 4 0 5 2 视力值不要太低 能听力1听见 2 听不清或无法听见 据实填写 眼底检查不需要填写 运动功能1可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动作 眼底 1正常2 异常 皮肤1正常2潮红 3 苍白 4发绀 5 黄染6 色素沉着 7 其他 巩膜1正常2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他 桶状胸 1 否2 是 肺呼吸音 1 正常2 异常 罗音 1 无2 干罗音3 湿罗音 4 其他 心率与脉率一致 心脏 心率次 分钟心律 1 齐2 不齐3 绝对不齐 杂音 1 无2 有 据实填写 腹部 压痛 1 无2 有 包块 1 无2 有 肝大 1 无2 有 查 脾大 1 无2 有 移动性浊音 1 无2 有 体 下肢水肿1无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称 足背动脉搏动1未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失 填写触及 糖尿病患者者应做此项检查 否则为不真实档案 正常的是 2 肛门指诊 1未及异常 2 触痛3 包块4 前列腺异常 5 其他 乳腺 1未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 外阴1未见异常2 异常 不需填写阴道1未见异常2 异常 妇科 宫颈1未见异常2 异常 宫体1未见异常2 异常 附件1未见异常2 异常 其他 血常规 血红蛋白 g L 白细胞 10 9 L 血小板 109 L 其他 老年人查体填写此项 尿常规有异常填写 不能填写 2 3 等 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 空腹血糖 mmol L 或 mg dL老年人查体和糖尿病年检需填写 糖尿病年检无此项直接为零分 血糖值与随访表一致 心电图 1正常2 异常 老年人查体填写 辅 助尿微量白蛋白 mg dL不需填写 检 查 大便潜血 1阴性2 阳性 不需填写 糖化血红蛋白 乙型肝炎 1阴性2 阳性 表面抗原 老年人查体填写 血清谷丙转氨酶U L血清谷草转氨酶U L 肝功能 白蛋白g L总胆红素 mol L 结合胆红素 mol L 老年人查体填写 血清肌酐 mol L血尿素氮mmol L 肾功能 血钾浓度mmol L血钠浓度mmol L 老年人查体填写 总胆固醇mmol L甘油三酯mmol L 血脂 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol L 胸部 X 线片 1正常2 异常 B超 1正常2 异常 老年人查体填写 宫颈涂片 1正常2 异常 不需填写 其他 平和质1是2 基本是 气虚质1是2 倾向是 阳虚质1是2 倾向是 老年人查体根据辨识结果填写 中医体质 阴虚质1是2 倾向是 辨识 痰湿质1是2 倾向是 湿热质1是2 倾向是 血瘀质1是2 倾向是 气郁质1是2 倾向是 特秉质1是2 倾向是 脑血管疾病 1未发现2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作据实填写 6 其他 据实填写 据实填写 肾脏疾病 1未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎 6 其他 据实填写 据实填写1未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭 现存主要 心脏疾病 6 心前区疼痛7 其他 据实填写 健康问题 血管疾病1未发现 2 夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病 4 其他 高血压患者必须填写此项 在 4 后横线里填写高血压 眼部疾病 1未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 据实填写 5 其他 神经系统疾病1未发现 2 有 据实填写 其他系统疾病1未发现 2 有 糖尿病患者必须填写此项 在 2 后横线里填写糖尿病 入 出院日期原 因医疗机构名称病案号 住院史 住院治疗 情况 据实填写 家庭 建 撤床日期原 因医疗机构名称病案号 病床史 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1 规律2 间断3 不服药 1 高血压与糖尿病年检时必需填写 为患者最近一年来用药情况 药物名称填化学名或通用 2 名 用药情况与随访表上一致 主要用药 3格式一般用法为口服 次 日 用量 mg 用药时间具体到年或月 如填 3 个月情况 胰岛素为皮下注射 次 日 用量 单位 用药时间具体到年或月 4 服药依从性要与随访表上一致 5 此项必须真实为一票否决项 6 名称接种日期接种机构 非免疫1 规划预防 接种史2 3 1体检无异常 2有异常只要体检结果有异常的都要写出 健康异常 1高血压 糖尿病 心脏不好的选最严重的填写 如 血压值 150 90mmHg 此次控制不满意 评价异常 2肝肾功血脂胆固醇等辅查异常直接填写哪项异常 异常 3 如尿潜血 异常 4体质指数异常者要填写 大于 24 小于 28 者填写超重 大于 28 的填写肥胖 健康指导 1 对于已确诊的高血压 糖尿病 精神病选择纳入慢病管理 2 对于其它异常者 选择建议复查 3 出现紧急疾病或收缩压高于 180 舒张压高于 110 空腹血糖超过 16 7 或小于 3 9 选择建 健 危险因素控制 议转诊 1纳入慢性病患者健康管理1 戒烟2 健康饮酒3 饮食4 锻炼 危险因素控制 康 2建议复查 指5 减体重 目标 1 根据生活情况填写戒烟戒酒等 注意首尾呼应 3建议转诊导 6 建议接种疫苗4定期随访 2 注意体质指数超过 24 必须填写减体重这一栏 并注明目标减到多少公斤 目标体重为减7 其他 至正常体重 要与随访表最高减 5kg 区别 大体计算为 24 乘身高两次再减一点 如某人 身高为 170 计算为 24 1 7 1 7 69 36 目标体重可以填 69kg 3 高血压要建议低盐饮食 1 2 12 岁身高计算公式为 身高 cm 年龄 7 75 女 腰围 身高 0 37臀围 身高 0 54 男 腰围 身高 0 47臀围 身高 0 51 2 儿童正常视力发育对照表 视力对应表 3 0 12 岁儿童岁儿童血压正常值的血压正常值的计算方法计算方法的 的 收缩压收缩压 年龄年龄 x2 80 毫米汞柱毫米汞柱 舒张压是收缩压得舒张压是收缩压得 2 3 年龄年龄新生儿新生儿1 6 月月6 12 月月1 2 岁岁2 7 岁岁7 12 岁岁 收缩压收缩压70 8270 10090 10082 10484 10694 110 舒张压舒张压30 3830 4636 4640 5054 6660 76 4 心率心率 新生儿新生儿 120 140 1 岁岁 110 1302 3 岁岁 100 1204 7 岁岁 80 1008 14 岁岁 70 90 5 空腹血糖的正常值 空腹血糖的正常值 一般空腹全血血糖为 3 9 6 1mmol L 血浆血糖为 3 9 6 9mmol L 空腹全血血糖 6 7mmol L 血浆血糖 7 8mmol L 2 次重复测定可诊断为糖尿病 当空腹全血血糖在 5 6mmol L 以上 血浆血糖在 6 4mmol L 以上 应做糖耐量试验 当空腹全血血糖超过 11 1mmol L 时 表示胰岛素分泌极少或缺乏 因此 空腹血糖显著增高时 不必进行其它检查 即可诊断为糖尿病 餐后血糖的正常值餐后血糖的正常值 餐后 1 小时 血糖 6 7 9 4mmol L 最多也不超过 11 1mmol
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