体检登记表
体检登记表
上传人：esa****bi 文档编号：616069 上传时间：2023-02-26 格式：DOC 页数：3 大小：29KB
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1、体检日期： 编号： 体检登记表姓名： 性别：1、男 2、女出生日期： 年 月 日 联系电话： 职业： 1、脑力劳动为主 2、体力劳动为主 3、离退人员 4、其他： 一、个人史1、吸烟史： 1、无 2、有 年；平均每天吸烟支数： 支/天2、饮 酒： 1、否 2、偶饮 3、经常： 年，饮酒频率及酒量： 3、运 动： 1、偶尔、或不运动 2、常有，每周运动时间： 运动方式： 4、饮食规律： 1、是 2、否。口味：重，淡，甜食 其他： 其他饮食习惯：肉食为主，素食：1、是：全素，蛋奶素 2、否5、睡眠充足： 1、是 2、否，每日最多能睡 小时，入睡困难 梦多、易惊醒 早醒6、精神、情绪：1、精神紧张、
2、压力大 2、急躁、易怒 3、心境低落、意志消沉二、健康信息1、主诉及现病史： 2、既往病史：1、高血压 2、糖尿病 3、冠心病 4、高脂血症 5、痛风或高尿酸血症 6、脑卒中 7、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘 8、帕金森病 9、骨质疏松症 10、颈椎病、腰腿痛11、其他： 3、家族史： 1、无 2、有， 说明： 三、重要体征：血压： 脉搏或心率： 身高： 体重： 体质指数BMI： 四、其他 TMT健康评估申明TMT健康评估是通过红外扫描，对您身体健康状况进行客观的综合评价，并为您提供个性化健康保健建议。TMT健康评估权作为疾病预警和健康筛查的一种手段，不构成临床诊断意见。受检者签名： TMT评估
3、记录表中医热源天突区 檀中穴 肾及命门：左 右 上焦：肺 心 中焦：肝胆 脾 胃 小肠 下焦：左大肠 右大肠 小腹 中医评测淋巴结热源颌下淋巴结：左右 锁骨上窝淋巴结：左右 腋下淋巴结：左右 腹股沟淋巴结：左右头面部及口腔颈部视疲劳 眼底动脉硬化 屈光不正、视力不对称 青光眼 白内障 听力下降 中耳炎鼻窦炎或鼻炎 牙龈、牙周及口腔炎症 咽喉炎甲状腺结节甲状腺热代谢值偏高 睡眠质量差 睡眠不足学习或工作压力大，思虑重 植物神经功能紊乱呼吸系统上呼吸道感染 肺污染 气管-支气管炎 肺炎 肺部重大疾病预警乳腺乳腺增生症 乳腺纤维瘤 哺乳期乳腺 乳腺扩张症 乳腺重大疾病预警心脑血管系统末梢循环差 肢体
4、供血不足 高血压 高血压倾向 高脂血症 血脂偏高高黏血症 血黏度偏高 心肌供血不足 陈旧性心梗 心脏支架或搭桥术后脑供血不足 脑梗倾向腔隙性脑梗 偏头痛脑血管痉挛 脑中风预警消化系统食管炎 胃区炎性反应 慢性胃炎消化性肠溃疡 胃寒胃下垂 肝负荷重 脂肪肝 肝细胞损伤 肝囊肿肝血管瘤 肝硬化 肝重大疾病预警胆囊炎 胆囊息肉 胆结石 胰腺炎 肠功能紊乱、肠炎 慢性结肠炎 痔疮 直肠肛周炎 泌尿系统肾结石 肾结晶 肾区炎性反应 输尿管结石 膀胱结石 膀胱炎 尿道炎 男性生殖系统前列腺增生前列腺钙化 前列腺炎 外生殖器炎症 女性生殖系统宫颈炎 宫颈息肉 子宫肌瘤 附件炎 卵巢囊肿 宫颈、或子宫重大疾病预警盆腔炎 阴道炎 老年性阴道炎 运动、骨骼系统颈椎病 颈椎椎管狭窄 颈椎骨质增生（退行性变）颈肌疲劳 肩周炎 腰椎骨质增生（退行性变）腰椎间盘突出 腰肌劳损 髋关节炎 股骨头坏死 陈旧性髋关节损伤 膝关节炎 膝关节陈旧性损伤 足、踝关节炎 下肢静脉曲张免疫、内分泌代谢糖尿病倾向 痛风倾向 免疫力下降 内分泌功能失调 维生素缺乏营养不良 过敏体质 脑垂体瘤 重点提示评估医师： 评估日期：
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