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员工健康状况登记表全集文档.docx

泰然健康网
2024-12-30 15:35

文档简介

1、员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的健康档案。请您务必如实填写该表。填表日期：年月日姓名出年日期性别岗位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“ 口”内打，如否打X）吸烟：是口含口已戒口饮酒：是口否口二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤（癌症）或其它疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询：1、您听力较差吗？是口否口6、您时常后胃痛或胃酸现象吗？是口否口2、您是否经常有耳鸣现象？是口否口7、您是否有常年腹泻的现象？是口否口3、

2、有时您会流鼻血吗？是口否口8、您常觉得消化不良吗？是口否口4、您经常流鼻水或打喷嚏吗？是口否口9、您是否常感到关节肿痛？是口否口5、您经常咳嗽吗？是否口 10 、你经常失眠吗？是否口四、目前有无长期服药史（连续服药3个月以上）否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是口否口六、您的体检次数：一年一次口半年一次口三个月一次口基本不参加口病史征询1、您是否有高血压、身血脂、糖尿病？含口是口患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否口有口您是否有冠心病、中风病史？含口是口患病年数您是否有贫血、低血压、紫瘢、高胆固醇、胆囊炎？否口有口2、您是否有鼻

3、炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否口有口您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎？否口有口您是否有尊麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否口有口您是否有角膜炎、视神经炎和眼底后变化的高度近视？否口有口3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中后可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。如：心脏病、哮喘、癫痫等？否口有口4、您是否有肢体抽筋（或酸痛）、脱发、指甲发白或有斑点？否口有口您是否有气虚（虚弱无力）、焦躁不安、易疲劳、易倦感？否口有口您曾有过痉挛或癫痫的现象吗？否口有口您曾合受伤造成骨折或骨裂现象？否口有口5、是否曾患过下列传染性疾病：乙型肝炎表

4、面抗原阳性否口有口丙型肝炎抗体阳性否口有口肺结核否口有口系统性红斑狼疮否口有口水痘否口有口其它：健康异常情况记录（凡有因病、公伤等情况导致连续5天病休的，需向公司提供病史记录）时间诊断医院诊断结果康复情况其它情况记录声明书本人承诺如实填写上述健康状况调查表，本人在工作期间不隐瞒任何身体不适的情况，如因隐瞒上述实情，所造成的相关责任和经济损失由本人自负。声明人签名（印章）：日期：健康状况跟踪时间跟踪了解情况签字/日期表6:开学前14天学生健康状况登记表学生基本信息姓名班级年龄性另1J期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似家长姓名联系家庭住址所在小区（社区、街道、村）是否有确诊

5、病例每日健康信息日期（月）体温情况接触对象情况外出情况是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）日日日日日日日日日日日日日家长签字监护人：2年月日说明：i.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、境外等地）人员有密切接触；.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。编号省市区街道健康状况登记表姓名性别男女出生日期年月日民族身份证号码文化程度职业婚姻状况已婚口未婚离异口丧偶固定家庭

6、住址邮政编码过敏史药物口食物口其他血型口 A型 DB型口0型DAB型口RH阴性口其他特殊血型口不清楚睡眠良好口一般口易醒口多梦口失眠口打鼾口睡不熟大小便大便：次/d ;有无规律：口正常口秘结口腹泻口失禁小便：次 /d ;有无规律：口正常口夜尿潴留口失禁口遗尿生活事件丧偶（两年之内）口目前独居口一年之内住院治疗口子女分家生活口其他体检状况口很少体检口每年一次每年两次每年三次及以上每年保健品方面花费口 500 及以下口 500-1999 口 2000-2999 口 3000-4999 口 5000-9999 口 10000 以上更关注哪一方面保健心脑血管口糖尿病口肠胃保养口肝

7、胆养护口骨骼关节养护口睡眠健康口减肥口内分泌调节口抗衰老饮食习惯均衡口荤食为主口素食为主口嗜盐口嗜油口嗜糖口其它常用约物备注文化程度职业电话电子邮件住址遗传病史口图血压糖尿病口月中瘤其他护理查体体温C脉搏下/分呼吸血压体重Kg四肢活动皮肤粘膜青春痘;牛皮癣;色素沉着；水月中;皮疹; 溃疡及疤痕淤点淤斑；皮卜结节或肿块；蜘蛛痣；心理状态开朗焦虑口忧愁恐惧口猜疑口压抑口思念疾病态度明朗不，解止确不止确全身营养情况良好口中等口欠佳肥胖口消瘦口恶液质生活习惯饮食喜：忌：睡眠良好口一般口易醒口多梦失眠口打鼾口睡不熟大小便大便：次/d ；后无规律：正常口秘结口腹泻口失禁小便：次/d ；后无规律：口正常口夜尿潴留口失禁口遗尿嗜好爱好：嗜好：脑血管疾病口缺血性卒中口脑出血口蛛网膜卜腔出血短暂性脑缺血发作口其它现心脏疾病心肌梗塞口心绞痛口冠状动脉血运重建口充血性心力衰竭口心前区疼痛口其它存血管疾病口夹层动脉瘤口动脉闭塞性疾病其它健胃十二指肠溃疡返流性食管炎口慢性胃炎康消化系统疾病溃疡性结肠炎口肝炎口胆囊炎口胆石症问脂肪肝口高脂血症口痔疮口具他题呼吸系统疾病 COPD 肺炎口支气管炎口支气管

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