学生返校健康证明承诺书模板.docx
学生健康返校证明 学生：性别身份证号码班级 居住地：学生返校前两周（ 4 月 12 日 -4 月 26 日），学生体温正常，无咳嗽、感冒症状符合返校条件。 家长或监护人签字：2020 年 4 月 26 日 （村组或居委会盖章处） 二、附家庭成员健康信息 父亲姓名联系电话 ① 身体状况：是□否□发烧 ② 行踪情况：是□否□到过疫区 ③ 接触情况：是□否□与确诊或疑似人员接触 母亲姓名 联系电话 ① 身体状况：是□否□发烧 ② 行踪情况：是□否□到过疫区 ③ 接触情况：是□否□与确诊或疑似人员接触 三、学生健康承诺书 为了孩子和其他同学生命安全和身体健康，我们家长做以下郑重承诺，若有隐瞒，承担法律责任。 我们全家自 4 月 1 日以来，无人曾到过北京、上海、广东、黑龙江、浙江、湖北、武汉、辽宁省大连市西岗区、抚顺市顺城区，山东省胶州市、深圳市宝安区、惠来县，北京朝阳区等疫情中、高风险疫区；无从境外回来也未接触境外回来人员。 我们全家自启动疫情一级响应以来，未曾接触过确诊和疑似病例者。 开学前 14 天内未曾出现发烧、干咳等症状。 家长签字： 学生签字 二 O 二 O 年 4 月 26 日 注：此证明用 A4 纸打印后，学生居家如实填写，4 月 27 日返校时上交学校。
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