心理健康档案登记表.doc
编号： 编号： 心理健康档案登记表 填表说明：1．本表将要了解有关个人的兴趣、生活态度等问题，每个人都会有不同的看法，并没有好坏，对错之分，请你不要有任何顾虑。 2．心理健康档案，心理老师承诺绝对保密，未经本人同意，不会公开透露有关信息。请你一定如实填写。 表一：基本情况 姓名 性别 出生日期 班级 是否单亲 个 人 简 历 学 习 简 历 曾经就读学校 成绩等级 优势学科 担任何职 其 他 家 庭 情 况 主 要 成 员 称呼 年龄 职业 性格 身体状况 经济状况 在我眼中，我家的家庭氛围是 A．很和谐 B.比较和谐 C.不和谐 D.很不和谐 其他 表二： 了解你自己 学习方面 对学习现状的满意程度_____ A.非常满意 B.比较满意 C.不满意 D.很不满意 理想或目标____________________________________________________________________ 家庭方面 在我自己心中，父母___________________________________________________________ 在父母心目中，我______________________________________________________________ 他人评价与自我评价 兴趣_______________________________ 特长____________________________________ 在我自己心中，我______________________________________________________________ 在老师心目中，我______________________________________________________________ 人际关系方面 在同学心目中，我_______________________________________________________________ 在朋友心目中，我_______________________________________________________________ 自我方面 面对挫折和困难，我会___________________________________________________________ 我的性格是_____________________________________________________________________ 我希望在心理健康课上，了解_____________________________________________________ 对我成长影响最大的事情是________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 如果你有烦恼想找心理老师倾诉，你会_____ A.直接找心理老师 B.写信 C.通过QQ或微信 D.其他 _______________ 对于心理咨询与辅导____ A.我充满了期待，认为它会解决很多问题 B.我充满了好奇 C.我持观望的态度 D.我持怀疑的态度 E.我认为没有用，原因是______________________________
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