众安保险与其他大型人寿保险公司相比,理赔过程显得尤为繁琐。我作为一名实际投保人,深有体会。我为全家人购买的是好医保住院医疗保险,最近一份出现问题的保单情况如下:
出于对马云先生的信赖,我从2018年开始连续5年为全家人投保了该保险,直至2022年6月,我家人入院被诊断出患有渐冻症。出院小结上明确写着“肌萎缩性侧索硬化症”,且入院诊断也指出左右腿步态无法完成,这意味着被保险人现在完全无法独立行走,必须有人随时搀扶,更别提独立完成洗澡等日常动作了。
然而,在我提交理赔申请后,众安保险却认为这只是一般疾病,并未将其定义为重大疾病。他们表示无法认定,需要去专业机构进行鉴定。当我询问所谓的“专业机构”是指什么时,客服要么一问三不知,要么推诿扯皮。
经过一系列繁琐的程序和沟通后,众安最终给出的结论是需要去司法鉴定机构进行司法鉴定,才能将其定义为重大疾病(一旦定义为重大疾病,将免除当年和次年的免赔额)。考虑到我家人行动不便,出门需要轮椅,且此次医院实际花费仅2000余元,我们暂时决定不进行司法鉴定,此事也就不了了之了。
令人失望的是,第二次理赔时,众安保险再次展现了其对合同条款的漠视。2023年,我家人因无法吞咽而去医院进行了胃造瘘术。有了第一次的理赔经验,我特意叮嘱医生在诊断证明上详细描述病人的状况,以防再次发生纠纷。
医生在诊断证明上明确写明了“连续使用呼吸机7天以上”(实际上我们已经连续使用了3个月)以及“已无法完成六项日常基本活动”(实际上我家病人除了左手和头部外,已经完全不能动,且无法进食,只能靠胃瘘的胃管进流食)。相关证明如下:
根据保险条款,我家人的情况已经完全满足了重大疾病定义的二十二条中的三项。然而,众安保险在没有任何合理解释的情况下,仍然拒绝承认其满足重大疾病定义。
面对众安保险的无理拒赔,我选择了向12378投诉。投诉后,保险公司专员虽然联系我并提出了特殊申请赔付的方案,但我坚持要求按照保险条款进行理赔。
在费尽周折后,我重新联系了一家三甲医院,并请神经内科专家出具了新的诊断证明:“卧床,已丧失语言和行动功能,胃造瘘”。当我再次将这些材料提交给众安保险时,他们最终同意按照重大疾病进行理赔。
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