幼儿园幼儿入园健康档案表范文（3页）
幼儿园幼儿入园健康档案表 幼儿家长： 您好! 本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活动中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的健康动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的健康成长，请您认真如实填写此表。 如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我园不承担任何责任。 幼 儿 基 本 资 料 照片班级___________姓名 照片 性别____民族_____ 出生年月日： 年 月 日 身分证号码： 籍贯： 省 ___ 市 ___ 县 通讯地址：_______________________ ____________ 家庭电话： 父亲姓名： 手机号码： _ 母亲姓名： 手机号码： __ 其它联络人： __ 联系电话： __ 家长是否与幼儿同住一处，请在“□”内打√: □是 □否 幼 儿 健 康 史 一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病 二、你孩子现在或曾有下列病症吗？ 请在“□”内打√。 疾 病 类 别 发生时间 目前状况 □ 心脏病□ 肾病□ 糖尿病 □ 癫痫□ 脑炎□ 高血压 □ 贫血□ 白血病□ 血友病 □ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史 □ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病 □ 麻疹□ 水痘□ 腮腺炎 □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其它 ─ 请注明疾病名称___________________ _______年____月___日 ?仍治疗中 ?己痊愈 □ 手术史 手术名称：__________________________ ______年____月___日 ?仍治疗中 ?己痊愈 □ 药物或食物过敏史____________________ □ 过敏药物及食物名称：_________________ □其他过敏史 □ 残障者请注明部位及级别：_______________________ 家长特殊告知事项及要求： 年 月 日 家长签名：
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