胃穿孔
概述
胃内容物流入腹腔内引起的中毒和炎症 突发剧烈刀割样上腹部疼痛伴腹膜刺激征 属于急腹症的一种，发病较急、进展快 微小穿孔可保守治疗，大多数需要手术治疗疾病定义
正常情况下胃壁分为4层，由胃腔向外依次为黏膜层、黏膜下层、肌层和最外面的浆膜层。胃穿孔是指胃壁4层全部损伤、穿透腹腔。
胃穿孔最常见的病因是胃溃疡，病因还有其他疾病因素、创伤因素等。临床表现为突发剧烈腹痛，通常呈持续性，迅速波及全腹。常伴有发热，严重者可出现血压低、心率快等休克表现，是一种常见的外科急腹症。
流行病学
胃穿孔发病率情况没有确切数据。其最常见的病因是胃溃疡，其中2%~14%的溃疡患者出现穿孔，胃穿孔属于胃溃疡病的严重并发症之一。
胃穿孔60%发生在胃小弯侧，40%分布于胃窦及其他各个部位。随着胃溃疡知识的普及，加之药物治疗效果提高， 因胃溃疡发生穿孔的情况有减少趋势。
疾病类型
根据疾病的缓急可分为：急性胃穿孔和慢性胃穿孔。
急性胃穿孔
是最常见的类型，突然发病，表现为剧烈的上腹部刀割样疼痛，积极保守治疗或者手术治疗后能够痊愈。
慢性胃穿孔
此类患者起病缓慢，也不会出现突然剧烈腹痛的病史，可仅表现为餐后上腹不适，因发病时间较长，穿孔局部已经形成了局限性感染病灶，多数需要手术治疗，愈合过程较长。
病因
最常见的病因为胃溃疡，其他相对少见的原因，如胃癌、外伤、药物等。
基本病因
所有导致胃壁全层损伤的原因，均可导致胃穿孔，胃穿孔可分为创伤性和非创伤性。
非创伤性：主要是指胃本身就存在基础疾病，如胃溃疡，在暴饮暴食、饮酒等因素诱导下，发生胃穿孔；胃癌、缺血也可引起胃穿孔。创伤性：主要是指外伤或行胃镜检查、手术时导致的胃壁损伤，随着胃内有创检查及手术的不断增多，医源性胃穿孔有增多趋势。胃溃疡
胃穿孔最常见的病因是胃溃疡，胃溃疡本身就是一个可深达肌层的损伤，在暴食、饮酒等刺激下，最外层的浆膜层也很容易被穿透，最终导致胃穿孔。胃穿孔后胃内容物流入腹腔，其中属于强酸的胃酸可造成腹腔内器官的腐蚀、感染，导致化学性炎症及细菌性炎症。
胃溃疡本身引起的疼痛，往往不太明显，多为规律性的餐后隐痛，当出现突发剧烈腹痛时，应考虑到胃穿孔的可能。
胃癌
溃疡型胃癌最容易引起胃穿孔，其穿孔原理跟胃溃疡类似。
缺血
胃部血流减少可以导致胃黏膜缺血坏死，进而导致胃穿孔。
医源性损伤
随着胃镜检查及腹腔内手术逐渐增多，医源性的胃穿孔发病率有增多趋势。
外伤
外伤引起的胃穿孔，主要是尖锐的刀具引起的外伤。因为胃的活动度相对较大，钝性外伤一般很少引起胃穿孔。
诱发因素
吸烟、暴饮暴食、饮酒、急性应激等因素均可加重胃溃疡，诱发胃穿孔的发生。
症状
不同类型的胃穿孔症状略有差别。
急性胃穿孔的典型表现为突发剧烈的上腹部刀割样腹痛，疼痛可迅速波及整个腹部，可伴发热、恶心、呕吐等症状。慢性胃穿孔，往往仅表现为餐后上腹部隐痛，常与胃溃疡本身的症状类似，容易引起漏诊，需警惕。
典型症状
胃溃疡穿孔
最常见的胃穿孔类型。胃溃疡穿孔根据起病的缓急表现分为急性胃溃疡穿孔和慢性胃溃疡穿孔。
急性胃溃疡穿孔穿孔多位于胃前壁靠近胃小弯附近，常发生于夜间空腹或饱食后。主要表现为突发剧烈腹痛，疼痛呈刀割样，初始位于右上腹或中上腹部，后迅速蔓延至全腹疼痛，但上腹部仍为主要疼痛部位。
慢性胃溃疡穿孔穿孔病灶多位于胃后壁，长期有腹部隐痛，且疼痛放射至腰背部。
胃癌穿孔
是胃癌较少见的并发症，好发于溃疡型胃癌患者。胃癌患者穿孔前腹痛不规律，口服碱性或抑酸药物无效，晚期还合并体重下降等表现。
其他
外伤、医学检查或手术等引起的胃穿孔，多具有明确的外伤史或者检查治疗病史，根据其病史可很容易诊断。
伴随症状
胃穿孔除了出现腹痛这一典型症状以外，还会合并原发病的症状，如溃疡出血、恶心、呕吐、腹胀等。
如果病情进展，引发败血症等情况，会出现全身症状，如发热、乏力等，甚至可以出现面色苍白、出冷汗、肢体发冷、呼吸心跳加快、脉搏细速、血压下降等休克表现。胃癌患者还可出现消瘦，食欲下降等症状。
就医
当患者突发上腹部剧烈刀割样疼痛时，建议尽快就医，排除胃穿孔的可能。或者是患者疼痛的规律跟之前明显不一样，也应该尽快就诊，寻找原因。
就诊科室
急诊科、消化内科、普外科。
相关检查
体格检查
当发现患者痛苦面容，全身屈曲抱团，不敢移动，医生会进行体格检查，发现腹部坚硬如板状，按压腹部有压痛，松开按压处有反跳痛，叩诊肝浊音界消失。
血液化验
血常规可协助判断是否合并感染，当白细胞和中性粒细胞明显升高时，怀疑存在感染。
诊断性腹部穿刺
即采用注射器抽取腹腔内液体，根据液体的外观和化验结果，来判断导致胃穿孔的原因。如果是饱腹患者，抽取液可含食物残渣。
X线
正常情况下胃肠道内有很多气体，当胃穿孔时气体可进入腹腔，腹腔内可见游离气体，X线片表现为膈下新月形阴影。
计算机断层成像（CT）
X线检查中未见异常的可疑胃穿孔患者，可进一步行CT检查，CT主要特点是腹腔内出现游离气体。
腹部B超
B超可以明确腹腔内液体积聚的位置，协助腹腔穿刺抽液，同时还可排除其他腹腔内实质脏器的病变。
腹腔镜检查
对于高度怀疑胃穿孔，但上述常规检查不能确定的情况下，可选用腹腔镜检查，但进行该检查前需要完善相关化验检查，属于手术，费用相对较高。但好处是进行腹腔镜检查的同时，如果发现病变所在，可直接进行修补手术。
鉴别诊断
急性胆囊炎
急性胆囊炎通常是右上腹痛，呈阵发性，疼痛向右肩部放射，多见于既往有胆囊结石的患者，往往在油腻饮食后发作。腹部B超检查即可鉴别。
急性胰腺炎
此类患者腹痛不如急性胃穿孔发病那么迅速。胰腺炎通常是左上腹疼痛，有一个由轻转重的过程，可向腰背部放射，伴有呕吐，发病前有高脂肪性暴饮暴食或有饮酒史，查体无气腹征，血液及尿液淀粉酶明显升高。超声和CT检查可鉴别。
急性阑尾炎
当胃穿孔患者的胃内容物流至右下腹后，可以出现与阑尾炎相似的右下腹疼痛，但是急性阑尾炎患者症状相对轻一些，疼痛一般局限于右下腹部，上腹痛不十分剧烈，无气腹征，超声和CT检查可鉴别。
治疗
胃穿孔起病比较急骤，病情进展快，需及时治疗，避免病情延误。非手术治疗主要包括严格禁饮禁食、持续有效的胃肠减压、止痛镇静、抑酸、补液纠正脱水、给予抗生素抗感染等。手术治疗需要根据引起胃穿孔的原发病选择具体的手术方式。
急性期治疗
胃穿孔严重的患者，若出现休克症状，首先要紧急予以大量补液，同时必须进行抗感染治疗。
医生根据患者年龄及身体状况，决定是否急诊手术；如果患者的全身状况很差，休克未能纠正，手术危险性极大，应在全身状况改善后再进行手术。医生会安排CT检查及复查动态观察患者穿孔情况，若治疗6~8小时后病情无好转甚至加重，应及时转手术治疗。
一般治疗
胃穿孔患者，需保持半卧位，使得腹腔内的液体积聚在盆腔内，减少有毒液体的吸收。其次，必须严格禁饮禁食，同时进行胃肠减压，抑制胃酸，静脉补充营养，以及镇静止痛、吸氧等对症治疗。
药物治疗
抑制胃酸分泌
胃酸具有极强的腐蚀性，尤其是进入腹腔的胃酸，可引起严重的腹膜炎，这时就需要给予抑制胃酸分泌的药物，主要是两大类：质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。
保护胃黏膜
这类药物可以在胃黏膜表面形成一层保护膜，减少胃酸对胃壁的刺激。包括胶体铋剂、前列腺素及其衍生物等。
抗感染治疗
可选择经验性用药，一般选择广谱抗生素治疗，如头孢他啶等三代头孢菌素，哌拉西林、环丙沙星等广谱抗生素均可选用。一旦考虑为胃穿孔，则应尽早使用抗生素。若要进行手术，也应在手术前后使用抗生素。
抗休克治疗
如果患者存在低血容量性休克或感染性休克表现，可根据患者的具体情况使用血管活性药物、纠正酸中毒的药物等。
除了以上药物治疗外，若引起胃穿孔的病因需要药物治疗，如胃溃疡、胃癌等，也需针对病因予以诊治。
手术治疗
主要有3种手术治疗方式，每种手术治疗方式都有其不同的适应证。
手术方式
胃大部切除术一般情况较好，发病在6~8小时以内者，可选择此手术方式，优点是同时解决了穿孔和溃疡两个疾病。
穿孔缝合术胃创伤性穿孔患者，大多选择该术式。此外，穿孔时间超过12小时，腹腔内炎症重及存在严重水肿，一般状态差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病的患者，估计行根治性手术风险较大者，应选择穿孔修补术。
胃部分切除术部分外伤患者胃部存在多处穿孔，可进行胃部分切除术。
术前准备及术后康复
饮食术前一天晚上医生会嘱咐患者禁食、禁水。术后什么时候开始吃饭喝水，主要是根据术后患者胃肠功能的恢复情况，最常用的观察指标就是患者是否排气。
术后恢复进食一般按照试饮水、流食、半流食，到普通饮食的顺序。
康复除病情特别重的年老体弱患者，均鼓励患者术后尽早下床活动，以促进胃肠道功能的恢复。一般术后第1日在床上坐起，第2日可在床边进行活动，第3日在病房内走动，以后逐渐加大活动量。
早期下床活动具有以下优点：
促进肠道蠕动；预防下肢深静脉血栓、术后肠粘连等并发症。
术后并发症
早期并发症术后出血包括胃肠道内出血和腹腔内出血。
术后胃瘫以胃部排空障碍为主的综合征，多发生在术后2~3天，患者表现为恶心、呕吐及腹胀等，呕吐物多为绿色。
术后吻合破裂或吻合口漏术后残端供血不足导致组织坏死、吻合口有张力、低蛋白血症、组织水肿等均可导致吻合口破裂或吻合口漏。
十二指肠残端破裂可见于毕Ⅱ式胃大部切除术后。患者上腹部剧烈疼痛、发热，有腹膜刺激征，腹腔穿刺可含胆汁。
术后肠梗阻患者可表现为上腹部剧烈疼痛，伴有呕吐，呕吐物含有或不含有胆汁，上腹部可摸到包块。
远期并发症倾倒综合征多见于毕Ⅱ式胃大部切除术后，分为早期和晚期两种类型。
早期倾倒综合征在吃饭后半小时左右，出现心慌、出冷汗、无力、面色苍白等血容量不足的症状，并且伴有恶心、呕吐、腹泻、腹部绞痛等伴随症状。
晚期倾倒综合征则一般发生在进食后2~4小时，患者出现头晕、面色苍白、冒冷汗、无力、脉搏细弱而快速等情况。
碱性反流性胃炎多表现为胸骨后有烧灼样疼痛，呕吐物含有胆汁，味苦。正常情况下胃的出口处存在一个肌肉环，即幽门括约肌，可有效阻止小肠内的胆汁进入胃部，但由于手术破坏了幽门的正常结构，所以会出现胆汁反流，引起碱性反流性胃炎。
营养性并发症正常情况下，胃壁可分泌一些营养因子，促进造血功能，但胃大部切除术后胃组织减少，分泌的营养因子也随之减少，导致贫血、消瘦等营养问题。
残胃癌因胃溃疡接受胃大部切除术后5年以上，如果残余的胃出现了癌变称之为残胃癌，发生率约有2%。
中医治疗
研究发现，采用吴茱萸来外敷足三里穴位，能有效促进术后患者的胃肠功能康复进程。还有一些中药灌肠、艾灸、按摩及耳穴按压和药膳护理的方法，可以帮助胃肠功能恢复，建议在正规医疗机构的中医师指导下进行。
预后
大部分胃穿孔经过及时有效的治疗可以获得痊愈，部分病情严重的患者预后较差，统计数据显示胃穿孔的死亡率约为6%~14%。预后不佳主要与延误诊治、年老体弱等因素密切相关。
如果可以得到及时的手术治疗、药物治疗，再加上适当的术后护理，患者大多能康复。但慢性胃溃疡穿孔患者，往往因为就诊时就合并慢性腹腔感染，治疗较为棘手，愈合周期较长，预后也相对较差。
日常
患者应该了解胃溃疡的进展，知道如果发生胃穿孔时的临床表现。其次，在生活方式、心理状态以及用药方面需特别注意。胃穿孔的发生往往都有明确的诱发因素，比如暴饮暴食、大量饮酒等，应注意避免。
家庭护理
一般术后恢复进食须按照试饮水、流食、半流食，到普通饮食的顺序，出院后家庭护理依然应该遵循此原则。
日常生活管理
生活方式
养成良好的饮食习惯，戒烟戒酒，避免暴饮暴食。
心理管理
保持良好心态，避免情绪紧张及身体应激，因为紧张与应激反应容易引起溃疡加重，从而导致胃穿孔。调节生活节奏，保持乐观的心态，家人可协助患者调整心态。
用药管理
如需非甾体类抗炎药或激素等药物，严格遵医嘱。综合权衡其带来的治疗作用与可能引发胃穿孔的风险。如必须服用，尽可能服用对胃黏膜刺激小的药物。
日常病情监测
自行关注腹部疼痛的症状，如有加重应及时就诊，避免延误治疗；注意关注是否存在慢性出血的情况，胃溃疡、胃癌及胃穿孔都可能合并胃肠道出血，如存在应及时治疗。最常用的观察方法就是大便颜色，如胃肠道出血大便为黑色。特别注意事项
当胃溃疡患者出现突发剧烈的上腹部疼痛时，应该考虑到胃溃疡的可能，并尽快就诊，避免错过最佳治疗时间窗，因为胃穿孔6~8个小时以内是手术最佳时间。
预防
积极治疗原发病，尤其是胃溃疡，药物治疗效果非常好，从根本上预防胃穿孔。
参考资料
[1] 赵玉沛, 陈孝平. 外科学[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2015: 437，440-444，450-452，461. [2] 王辉. 胃穿孔手术后的护理及并发症[J]. 现代妇女：医学前沿, 2014(12):130-131. [3] 王辰, 王建安. 内科学[M]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2015: 466-467， 470-471. [4] 陈孝平,汪建平, 赵继宗. 外科学[M]. 第9版. 北京: 人民卫生出版社, 2018: 331-332，340-342，344-345. [5] 刘英志, 朱泽豪. 吴茱萸外敷足三里对腹腔镜胃穿孔修补术后胃肠功能障碍的影响[J]. 深圳中西医结合杂志, 2017(8):30-32. [6] 刘燕. 中医护理对胃穿孔术后患者胃肠功能恢复及护理满意度的影响[J]. 中医临床研究, 2018(6):85-86. [7] 李乐之,路潜. 外科护理学[M]. 第6版. 北京: 人民卫生出版社, 2017: 456，459-462. [8] Saverio SD , Bassi M , NazarenoSmerieri, et al. Diagnosis and treatment of perforated or bleeding peptic ulcers: 2013 WSES position paper[J]. World Journal of Emergency Surgery, 2014, 9(1). [9] LangellJT ,Mulvihill SJ . Gastrointestinal Perforation and the Acute Abdomen[J]. Medical Clinics of North America, 2008, 92(3):599-625. [10] SolomkinJS ,Mazuski JE , Bradley JS , et al. Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America[J]. Clinical Infectious Diseases, 2010, 50(2):133-164. [11] Satoh, K., et al., Evidence-based clinical practice guidelines for peptic ulcer disease 2015. J Gastroenterol, 2016. 51(3): p. 177-94.以上内容由杨红教授参与编审
相关知识
胃穿孔是由哪些原因造成的
哪些饮食因素易导致胃穿孔？
宣医科普｜一顿火锅吃出胃穿孔！这些护胃“秘方”请收好
节食减肥致胃穿孔 节食减肥危害知多少
吃维他命C会胃穿孔？小心7大保健品副作用
少年常吃方便面胃溃疡穿孔 如何健康吃泡面？
消化道穿孔并发脓毒血症的相关因素
女子抽脂手术失败引发肠穿孔等22个病症
老人为调理身体 做肠道水疗造成肠穿孔
孔济堂
网址: 胃穿孔 https://m.trfsz.com/newsview985821.html
