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中医骨伤笔记.doc

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2024-11-26 08:31

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Ch.1总论范围︰骨伤︰骨折、脱位骨病︰骨关节各种病变 ex. 骨肿瘤、骨坏死等筋伤︰急性和慢性软组织损伤内伤︰头部内伤，胸部内伤等中医骨伤科特点︰简、便、廉、验中医正骨疗法于2023年6月列为国家级非物质文化遗产夏代︰治病---石针、骨针 ---人工酿酒对治疗创伤疾病商代︰「刀」作为骨伤疾患的手术工具晋?葛洪(肘后救卒方)一方面记载用竹片夹皮固定骨折隋?巢元方(诸病源候论)清创疗法四要点︰清创要早，要彻底，分层缝合，对的包扎唐?孙思邈(备急千金要方)治法︰补骨髓，长肌肉，坚筋骨蔺道人(仙授理伤续断秘方)我国现存最早一部骨伤科专著 ▲治疗五大原则︰清创缝合、对的复位、夹板固定、功能锻炼、内外用药 ▲运用杠杆原理，采用「椅背复位法」治疗肩关节脱位元?李仲南(永类钤方)首创过伸牵引加手法复位治疗脊柱屈曲型骨折危亦林(世医得效方)世界上最早施用「悬吊复位法」治疗脊柱骨折明?薛己撰(正体类要)重视整体疗法，强调突出八纲、脏腑、气血辨证论治清?吴谦(医宗金鉴?正骨心法要旨)治伤八法︰摸、接、端、提、推、拿、按、摩 ▲运用攀索叠砖法、腰部垫枕法整复腰椎骨折脱位 ▲脊柱中段损伤采用通木固定。 ▲中西医结合治疗骨折--治疗骨折四大原则︰动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作 Ch.3临床诊查诊断注意︰注意全面观测，分析病位所在注意不要受光线影响注意化妆假象影响注意关键体征 1.望步态︰ a. 抗痛性步态︰当一侧下肢疼痛，步态逐渐不稳，迅速转为健侧承重，多发于骨折、脱位、筋伤、感染。 b. 短肢性步态︰患侧下肢短缩超过1cm，骨盆即不平，躯干亦发生倾斜，多发于骨折、脱位、肢体短缩。 c. 剪刀步态︰见于大脑性痉挛性瘫痪，步行时两腿前后交叉前进。 d.摇摆步态︰见于先天性髋关节脱位或肾中肌痲痹，患侧负重时，躯干向患侧倾斜，双侧肾中肌麻痹时躯干交替向左右倾斜，又称鸭步。 e. 跳跃步态︰见于高弓足。 f. 股四头肌瘫痪步态︰患者走时用手压住患侧大腿前下方，以稳定膝关节，临床见于股四头肌麻痹。 2.望局部︰人体的神、色、形态、舌脉等借以推断体内病情变化。肢体功能分为积极、被动运动。肩关节正常活动︰屈︰屈肌作用引起的关节运动伸︰伸肌作用引起的关节运动旋︰肢体沿自身轴线运动、分内、外旋收︰肢体向躯干中线移动展︰肢体远离躯干中线移动偏︰骨折后断端移向一侧翻︰肢体在关节外发生生理角度偏移分为内、外翻 3.运动时随意性和协调性— 痉挛︰因肌张力升高，肌肉剧烈的不随意收缩，提醒中枢神经病损和局部肌肉受伤，如破伤风、狂犬病、脑膜炎、脑外伤抽搐︰一组肌群出现刻皮而反复的抽动，提醒有精神因素或脑器质性损伤震颤︰肢体的一部份或所有不自主地节律性颤动，可分为静止性和运动性，提醒小脑和基底节病变，也可因严重神经衰弱和奋兴性过高而出现。 4.瘫痪︰单瘫︰单个肢体瘫痪，常见于外周神经与肢体局部的损伤偏瘫︰一侧肢体瘫痪，提醒颅内神经损伤交叉性瘫痪︰一侧上肢和对侧下肢瘫痪，提醒中枢神经受伤截瘫︰双下肢瘫痪，提醒中枢神经受伤四肢瘫︰全身性瘫痪，提醒神经受损闻诊骨擦音是骨折的重要体征之一骨传导音减弱或消失说明骨的连续性遭到破坏听入臼声用于判断关节是否复位屈拇与屈指肌腱狭窄性腱鞘炎患者在作伸屈手指的检查时可听到弹响声听啼哭声用于辨别小儿伤员部位﹔小儿骨结核à小儿夜啼当皮下组织中有气体存在时，开放骨折合并气性坏疽时也也许出现皮下气肿。气性坏疽︰皮肤多黑白色、表面触摸为皮球感、气味酸臭，难闻、肌肉灰褐色血管搏动声︰肿块压迫动脉使血液产生涡流而发出血流杂音问二便的次数、量和颜色，气味、排尿是否通畅过去史︰对先天性斜颈，要了解有无难产或产伤史多次发生骨折要防止骨质疏松和脆骨病退行性膝关节炎多发于中老年妇女；股骨颈骨折多发于老年人肩周炎多发于50岁左右；颈椎病、增生性脊柱炎多发于40岁以上「蛙试实验」检查儿童是否为先天性髋关节脱位，多发于女孩搬运工易发生劳损性腰痛；伏案工作者多发于颈椎病和腰肌劳损肱骨髁上骨折多发于儿童切伤—1. 皮肤︰温度、弹性、软硬度、感觉 2. 皮下感觉︰痛点、张力、肿块、摩擦感骨与关节检查方法一、肢体长度测量法 –相对长度︰跨关节的肢体长度 -绝对长度︰所测肢体的实际长度周径︰应选择肌肉肿胀或萎缩，应在最明显的平面进行左右对比。中立位0°法︰先拟定每一关节的中立位为0°，如肘关节完全伸直时定为0°，完全屈曲时可成140° 二、肌力检查︰肌容量︰观测肢体外形有无肌肉萎缩、挛缩、畸形。肌张力︰肌肉静息状态的表面力量。肌力︰肌肉积极运动时的力量、幅度和速度。肌力测定标准------分为6级 0级︰肌肉无收缩(完全瘫痪) V级︰能抵抗强大的阻力运动肢体(正常) 三、肌腱与韧带检查︰ -- 肌腱︰正常无压痛，无肿块，摩擦感 -- 韧带︰松弛，挛缩，钙化，断裂四、滑囊检查︰有无压痛积液，肩周滑囊为人体最大滑囊，人到50岁后因滑囊萎缩、闭塞而患肩周炎。五、血管检查︰搏动、循环情况、出血与否，是否静脉区张，血管杂音 Ch.4治疗方法内治法损伤三期辨证治法：初期治法︰1.攻下逐瘀法：用于损伤后恶血留内的蓄血证。腹部瘀血è大成散、鸡鸣散胸部瘀血è血府逐瘀汤 2.活血通络法︰用于伤后气滞血瘀无里实热证活血袪瘀è桃红四物汤行气活血è复元通气散 3.解毒消肿法︰用于损伤后或血源性感染清热解毒è五味清毒饮凉血解毒è凉血地黄汤 4.开窍活血法︰用于脑外伤及脊髓损伤活血通窍è通窍活血汤通窍逐风è虎穴散中期治法(宜和营生新，接骨续损) 1.和营止痛法︰和营止痛汤 2.接骨续筋法︰壮筋养血汤晚期治法(损伤日久，正气必虚) 1.补气养血法︰八珍汤 2.补益肝肾法︰左归丸，右归丸 3.补养脾胃法︰补中益气汤，参苓白朮散 4.温经活络法︰用于损伤后期，瘀血未尽，风寒湿邪入络温经固本è独活寄生汤温经通痹è麻辛乌附桂姜草汤(经验方) 5.补托消毒法︰用于骨关节感染后期正虚邪实之证温阳托毒è神功内托散补气托毒è托里消毒饮 ▲激素、抗生素伤阳气外治法 a.敷贴药---1) 药膏消瘀退肿止痛类----消肿散，活血散温经通络类----温经散寒除湿è温经通络药膏清热解毒类----清热消肿止痛è金黄膏 2) 膏药麝香壮骨膏，海马舒活膏，伤湿止痛膏，狗皮膏 3) 药散止血收口类è桃花散，云南白药袪腐拔毒类è红升丹，三仙丹，七星丹生肌长肉类è敛肌散，生肌散 b.搽擦药è酒剂----寻痛酒，麝香舒活灵，正骨水七星丹︰朱砂，煅石膏，银珠，寒水石，硼砂，轻粉，冰片è普通化脓伤口三仙丹︰水银，火硝，石矾è干烧è留在锅底为白降丹è牛皮癣，骨膸炎留在碗盖为红升丹è骨髓炎 ▲小针刀疗法︰腱鞘炎及肌腱炎，但对椎间盘效果不明显 ▲封闭疗法︰网球肘，腱鞘炎 ▲手法----摸，接，端，提，按，摩，推，拿八法中医骨伤手法— 1)手摸心会︰知其体相，识其部位，一旦临征，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出 2)拔伸牵引︰欲合光离，离而复合 3)旋转回环︰旋转是矫正折断端的旋转移位﹔ 回环是矫正骨折端的背向移位 4)端挤提按︰端挤用于矫正左右方向的侧方移位提按用于矫正前后方向的侧方移位 5)成角反折︰用于重叠或成角移位。先矫正重叠，再反折(先加大成角，再反折复位) 6)挤压分骨︰用于并列两骨骨折及多骨块的互相靠拢的分开手法 7)屈伸对位︰用于干骨后端骨折或关节内骨折近关节内骨折 8)摇摆触碰：了解骨折的复位情况，使骨折端更紧密吻合 9)杠杆作用常用推拿手法︰舒筋手法à推，拿，按，摩，揉，擦，滚，搓，理，分，点，弹，拍理筋手法à摇，扳，抖轻手法à镇静克制作用重手法à兴奋作用强手法à神经产生克制作用推拿︰用手(足)法或器械在人体表面一定部位和穴位进行操作的治法手法︰补法à轻柔的手法「缓摩为补，轻推、顺推皆为补」泻法à手法力量稍重，频率由慢逐渐加快筋伤推拿手法è治病原理︰活血化瘀，疏经通络，调和气血，平衡阴阳，剥离黏连，整理关节 è基本要素︰力量的大小，方向，深浅度，作用面积、部位、时间、频率、手形 è手法分类︰舒筋手法︰力量直接作用于人体组织上﹔ 运筋手法︰通过关节活动，间接作用产生效应 è手法运用原则︰辨证论治，辨筋施法，光舒后运，运后再舒，以痛为腧，循经取穴推拿禁忌征︰恶性肿瘤，骨髓炎，骨结核，化脓性关节炎孕妇及经期不宜推拿腰腹部骨质疏松及血肿应慎用局部化脓性疾病现代医学结识︰ 1)对皮肤作用︰防衰老、角化﹔调节皮肤腺体的分泌﹔改善皮肤营养 2)对肌肉作用︰改善肌群血液循环及肌肉营养﹔提高肌肉张力﹔消除肌肉疲劳 3)对韧带、肌腱作用︰增强关节韧带、肌腱的弹性和韧性﹔消除关节周边组织挛缩﹔ 防止关节软骨老化﹔消除关节周边肿胀﹔ 促进关节滑液分泌和改善关节周边循环 4)对脏器功能影响︰改善吸呼功能﹔调节植物神经功能﹔改善胃肠道消化和吸取功能 5)对代谢影响︰增强机体代谢功能﹔调整内分泌功能eg调经壮阳 6)对神经系统作用︰由神经反射引起 7)对循环作用︰加速静脉血和淋巴液的回流而消肿﹔调节人体脉搏和血压﹔ 提高白细胞的吞噬能力固定—维持损伤整复后的良好位置，防止骨折、脱位再移位，保证损伤组织正常愈合。良好的固定方法应具以下标准︰1)保持损伤处正常血运，不影响正常的愈合。 2)消除不利于骨折愈合的旋转、剪切和成角外力，使骨折端相对稳定 3)对伤肢关节约束小，有助于初期功能活动。 4)对骨折整复后的残留移位有矫正作用。固定抱负规定︰取得骨折最大限度的稳定允许肌肉最大范围的运动便于调整与检查副作用，小合并症少为受损组织发明良好的修复条件外固定è夹板固定(涉及夹板，绷带，压垫，系带) 小夹板1)具弹性，韧性，可塑性，通透性 2)能调整的可塑性固定 3)局部固定不影响邻近关节活动 4)弹性固定，不影响循环及肌肉舒缩功能 5)应用不妥，可发生移位 è石膏1)具韧性，可塑性，通透性 2)可塑性强，不便调整 3)超关节固定，限制邻近关节活动 4)无弹性固定，可导致压迫与循环障碍 5)不易发生移位牵引疗法：牵引作用︰1)克服肌肉收缩力 2)稳定骨折位置 3)矫正骨关节挛缩，减轻关节压力 4)防止病变扩散，手术后制动 5)防止病理性骨折及脱位皮肤牵引à用于儿童下肢骨折及老年股骨颈、粗隆间及股骨干骨折 à注意事项︰牵引后经常检查，防止牵引脱落；超过3周须更换；胶布过敏者禁用 à小儿固定期需双下肢同时固定骨牵引à适应证︰成人肌力较强部位的骨折﹔不稳定性骨折、开放性骨折﹔ 骨盆骨折、髋臼骨折及髋关节中心脱位﹔颈椎骨折与脱位。 à注意︰牵引与关节面平行与骨干纵轴垂直保护针孔，防止感染﹔ 保持牵引力线正常，防止成角﹔ 防止过牵，以免导致断端分离﹔ 进针点与出针点要准确，防止伤及神经血管布托牵引à1)颌枕带牵引，用于颈椎骨折脱位，颈椎间盘突出症，颈椎病 2)骨盆悬吊牵引，用于耻骨联合分离，骨盆环骨折分离 3)袜套牵引，用于三踝骨折 4)腰椎牵引，用于腰椎病练功-- 功能锻练，古称导引目的︰1) 恢复伤后肢体生理功能活动 2) 上肢︰恢复各关节活动灵活性 3) 下肢︰恢复负重及行走功能活动练功疗法作用à活血化瘀，消肿定痛，促进血液循环 à增强骨折端生理功能，促进愈合 à避免关节黏连、强直 à防止废用性筋肉萎缩和脱钙 à促进功能恢复，增强肌力与肌张力练功规定︰1) 应注意断端的稳定性初期损伤应限制某些活动，如︰锁骨骨折前屈运动，上臂骨折收展运动，尺桡骨骨折旋转运动，脊柱压缩骨折前屈运动，股骨上端骨折的屈曲、旋转运动，股骨下端骨折伸膝运动，跟腱断裂的踝背伸活动，内翻型踝部扭伤的内翻活动练功原则è积极为主，被动为辅 è以健肢带动患肢 è循序渐进，由轻至重，由远至近 è无痛原则︰以不引起局部剧裂疼痛为度 è尽早在医师指导下练功(5-7天后开始) Ch.5急救创伤挤压综合征— 指四肢或躯干肌肉丰厚部位，遭受重物长时间挤压，解除压迫后，出现的肢体肿胀、肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭和低血容量性休克等症候群。病理变化︰肌肉损害à肌肉缺血坏死à急性筋膜间室综合征à坏死组织毒素à通过体循肾坏死à急性肾功衰肾功能障碍︰--肌肉缺血坏死，肾血流量减少，使肾脏微血管发生强而持久的痉挛收缩，致肾小管缺血甚至坏死。 --肌肉坏死产生大量有害的代谢物质，沉积于肾小管，加重对肾脏腑的损害，导致急性肾功衰诊断要点︰à外伤史(挤压史) à皮肤有压痕，受压处及周边皮肤有水泡 à伤肢肌肉与神经功能障碍，如积极与被动活动及牵拉时出现疼痛 à全身表现有︰1. 休克︰少数患者初期少尿、无尿、血尿 2. 肌红蛋白血症与肌红蛋白尿 3. 高钾血症 4. 酸中毒及氮质血症治疗----中西医结合 ----现场急救解决︰伤肢制动，避免导致再损伤﹔ 伤肢用凉水降温或裸露在凉爽的空气中﹔ 不要抬高伤肢，不按摩，不热敷﹔ 有开放性伤口和活动性出血者应止血包扎，避免使用加压包扎法和止血带。防治措施︰1. 凡疑有挤压综合征的患者均可给予咸性饮料或静注5%NaHCO3 2. 抢救休克，恢复血容量 3. 利尿20%甘露醇250ml 4. 解除肾血管痉挛 (可与甘露醇输入同步，用普鲁卡因1-3g加入10%葡萄静滴) 5. 筋膜切开减压 Ch. 6骨折骨折--骨(骨小梁)的完整或连续性遭到破坏者，称为骨折。一.病因外因︰1)直接暴力︰多为横断骨折或粉碎性骨折 2)间接暴力︰多在骨质较弱处导致斜形骨折或螺旋形骨折，软组织损伤较轻。 3)筋肉牵引︰多发生在肌肉起止点，以撕裂性骨折多发 4)疲劳骨折︰长时间从事单一活动所形成的致伤力eg行骨折、风镐者骨折。二.内因︰1)年龄 2)骨的解剖位置和结构状况︰è幼儿骨膜较厚，骨有机质较多，易发生青枝骨折，骨膜下骨折，骨骺分离等，好发于尺桡骨、肱骨髁上等。 è老年人骨质疏松，易发生骨折，好发于桡骨远程，肱骨外科颈、股骨粗隆间、股骨颈、椎体 è在骨质的疏松部位和致密部位交接处易发生骨折，eg肱骨外科颈、股骨粗隆间 è骨的移行部位易骨折 è骨骼薄弱位易骨折(肱骨踝上骨折) 骨骼病变三.骨折移位︰1)成角移位︰两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向称为向前、向后、向内或向外成角。 2)侧方移位︰两骨折端移向侧方 3)缩短移位︰骨折段互相重叠或嵌插，骨的长度因而缩短 4)分离移位︰两折折端互相分离 5)旋转移位︰骨折段围绕骨之纵轴而旋转。根据骨折处是否与外界相通à闭合骨折︰骨折断端不与外界相通者 à开放骨折︰有皮肤或黏膜破裂，骨折处与外界相通根据骨折的损伤限度à不完全骨折︰骨小梁的连续性仅有部分中断者。 à完全骨折︰骨小梁的连续性所有中断者。根据骨折部位︰1)骨干骨折︰指长骨骨干骨折。骨干由密质骨组成，对位对线规定较高。 2)骨端骨折︰长骨两端2-3cm处，松质骨与密质骨交界处所发生的骨折，此类可发生嵌插、压缩等。 3)关节骨折︰凡骨折线波及关节面的骨折。常有分离、塌陷、翻转等移位，易导致关节不平。根据骨折线的形态︰ 1)横断骨折︰骨折线与骨干纵轴接近垂直。 2)青枝骨折︰多发生于儿童。仅有部分骨质和骨膜被拉长、皱折或破裂。 3)嵌插骨折︰发生在长管骨干骺端密质骨与松质骨交界处。 4)裂缝骨折︰或称骨裂，骨折间隙呈裂缝或线状 5)骨骺骨折︰发生在骨骺板部位，使骨骺与骨干分离，见于儿童和青少年根据骨折整复后的稳定限度à稳定骨折、不稳定骨折根据骨折后就诊时间à新鲜骨折︰小童为2周，成人为3周根据受伤前骨质是否正常à外伤骨折︰骨折前，骨质结构正常病理骨折︰骨质原已有病变诊查要点 1.受伤史 2.全身情况 3.局部情况：一般情况︰①疼痛：锐触痛、挤压冲击痛 ②肿胀︰溢于皮下，即成瘀斑，严重肿胀时还可出现水泡，反映性水肿或内出血形成。 ③活动功能障碍︰由于肢体失去本杆和支柱入作用 2)骨折特性︰畸形，来自骨折后移位﹔ 骨擦音︰由于骨折断端互相触碰或摩擦而产生产异常活动︰没有关节的部位，出现类似关节活动﹔ 骨传导异常：骨折后可减弱或消失﹔ 纵向叩击痛︰叩击外伤远程出现传导痛﹔ 环形压痛︰沿骨环周挤压出现的疼痛。 ▲畸形、骨擦音和异常活动是骨折的特性，这三种特性只要有一种出现，即可初步诊断为骨折。 ▲生存链四个重要环节︰紧急电话，现场复苏术(人工呼吸、胸内按摩)，心脏监护，ICU(呼吸机) 骨折的并发症： 1感染︰有化脓性，压氧性感染 2内脏损伤︰eg.气胸、血气胸、肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤血胸解决︰胸九、十肋间隙穿刺放血气胸不一定有血胸，但血胸一定有气胸 3重要血管损伤 4缺血性肌挛缩︰缺血à肌群坏死à神经麻痹à机化挛缩 5脊髓损伤 6周边神经损伤：桡神经损伤︰腕下垂，拇指不能外展和背伸﹔感觉障碍减退或消失尺神经损伤︰爪形手﹔第4、5指屈伸不全﹔第4、5指不能外展和内收；第4、5指不能夹紧纸片(夹纸实验+)﹔感觉障碍区正中神经损伤(猿手)：第1、2指不能屈曲，第3指屈曲不全；姆指不能对掌、不能掌侧运动；感觉障碍区腓总神经损伤：足下垂+ 感觉障碍区 7.脂肪栓塞防止︰有创伤史或长骨骨折史患者应样细观测，对合并胸部外伤者，不宜24小时内行扩及髓内钉固术积极有效的防治休克保护肺、脑功能，合理用氧低脂餐，控制食量，尽量减少血浆乳靡含量骨折解决时，强调动作轻柔勿挤压包扎，不宜太紧，妥善稳固患肢，连续抬高临床分型︰暴发型︰损伤型，3小时内出现脑部症状，迅速昏迷临床型︰典型脂肪栓塞综合症表现，伤后有1-3天潜伏期亚临床型︰有部分症状，症状较轻微脂肪栓塞综合症以肺脑有脂栓，出血，水肿等三种病变为基础出现呼吸功能不全，发绀，嗜睡，昏迷为特性的症候群脂肪栓塞首发症状︰(严重的骨折并发症，治疗以注射丹参液和水蛭粉) 无脑外伤患者不明因素意识障碍、躁动、昏迷无胸外伤患者不明因素呼吸困难、胸痛、咳嗽、发绀、昏迷无外伤出血患者，不明因素血红蛋白，白细胞比容进行性下降耳根、耳后、颈根部、结膜、视网膜出现皮肤黏膜出血点次发症状︰高热，脉搏加快，呼吸频率加快，有外伤史或手术史。 8坠积性肺炎(晚期并发症) 9褥疮(后期)-----可致局部循环障碍，组织坏死，形成溃疡，经久不愈 10尿路感染及结石(后期) 11损伤性骨化(后期) 12创伤性关节炎(后期) 13关节僵硬(后期) 14缺血性骨坏死︰病因à外伤激素酗酒 15迟发性畸形骨折的愈合过程 -血肿机化期︰血肿后伤后6-8小时即开始凝结成血块，血肿逐渐机化，形成肉芽组织，变成纤维结缔组织，使骨折断端初步连接在一起，约在骨折后2~3周内完毕。 -原始骨痂形成期︰在骨折端内、外形成的骨组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨黏接产生生物电搭桥è骨内外膜化骨è骨内外骨痂(4-8周完毕) -坚骨壮筋期︰成骨细胞增生+破骨细胞清除è修复排列è断面封闭骨痂逐渐被清除，骨髓腔重新沟通(骨性愈合标准) ▲骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准骨折的临床愈合标准︰ 1)局部无压痛，无纵向叩击痛 2)局部无异常活动(只针对长骨干，不针对短骨或脊柱骨折)，短骨和块骨骨折时，不会出现异常活动； 3)X线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线 4)解除外固定情况下，上肢能平举1kg达1分钟，下肢能连续徒手步行3分钟，并不少于30步。 5)连续观测2周骨折线模糊，观测的第一天即临床愈合日期。骨折的骨性愈合标准︰具有临床愈合标准的条件；X线照片显示骨小梁通过骨折线。影响骨折愈合的因素主因︰骨膜、断端血供(股骨头的血供重要来自关节囊和圆韧带的血管)、断端接触、软组织损伤限度、年龄、健康状况次因︰感染、药物应避免因素︰整复︰次数不宜过多，避免粗紧固定︰应合理防止因剪刀回落、旋转影响牵引︰避免过牵涉练功︰避免影响断端稳定的活动骨折的治疗︰复位è应尽早修复最佳时间0.5-4小时内，无严重肿胀时(若错过整复时机，应待肿胀减轻后再整复，时间为5-10天)(若有血管或神经受挤压时应立即修复﹔全身或局部情况不良时，延期修复)--- 儿童10-14天，成人3-4周内为宜复位标准︰ 1)对位与对线 2)解剖复位︰对位、对线均达成或接近解剖位置者 3)功能复位︰骨折愈合后，不影响患者功能的复位必考è对位(指两骨折端的接触面)和对线(指两骨折段在纵轴上的关系)完全良好时，称为解剖复位。功能复位的标准对线︰骨折部位的旋转移位必须完全矫正。成角移位若与关节活动方向一致，成人不宜超过10°，儿童不宜超过15°。成角若与关节活动方向垂直，日后不能矫正和适应，故必须完全复位。对位︰长骨干骨折对位至少应达1/3以上，干骺端骨折对位至少应达3/4 长度︰儿童下肢骨折缩短2cm以内，成人则规定缩短移位不超过1cm 骨折畸形愈合︰骨折发生重叠、旋转(大于10-15°)、成角(大于10°)而愈合。短缩︰下肢超过1cm，上肢略多骨折迟缓愈合︰ è超过正常临床愈合时间 è骨痂稀少 è叩触痛仍存在 è可有局部肿胀骨折不愈合︰时间再三延长后，骨髓腔封闭，骨端硬化，骨折清楚，假关节形成。 Ch. 7 脱位功能单位︰上一个椎体与下一个椎体互相作用产生的活动。人体脊柱上有22个功能单位。在脊柱手术上，只能固定一个椎体。关节结构︰关节软骨︰关节面大都为透明软骨，只有少数关节为致密纤维组织，软骨基质、软骨细胞和胶原纤维组成。功能︰减少摩擦，缓冲撞击，增长关节灵活性。关节囊︰为一结缔组织的膜性囊，附着于关面周缘的骨面。作用︰滑膜è吸取热量，分泌滑液(若为滑膜炎，滑膜吸取热量少，关节红肿胀痛) 纤维层è保护关节腔，血供关节腔︰关节囊滑膜层与关节软骨间所围成的潜在性腔隙，也称滑膜腔，内储适量滑液，正常时维持灵动性，若关节液增多则为积液。作用︰密闭呈负压，对维持关节的穏定有很好的作用关节内韧带︰由致密结缔组织构成，位于两骨关节面之间。作用︰连接两骨，稳定和加固关节，血供。关节内软骨︰由纤维软骨构成，位于骨关节面之间接(关节盘) 作用︰保护关节弹性行(保护脏器)，保护关节面(减少磨损)，稳定关节(填满关节空隙，使其紧密吻合) 关节︰骨与骨相连的部位，但亦有特殊，如肩胸关节(肩胛骨与胸壁)内有肩胛下肌相隔。关节分类︰ 1.根据活动度大小 a.活动关节(间接连接)︰活动度大，灵活，如肩关节 b.微动关节(连接过渡)︰仅有一定活动度，如骶髂、胸肋关节 c.不动关节(直接连接)︰有关节形成，无关节功能，如骶骨，颅缝，尾骨。 2. 按关节运动形式分 a.单轴关节︰只能绕一个轴运动，如指间关节。 b.双轴关节︰可在两个轴上运动，如桡腕关节、拇掌指关节 c.多轴关节︰有三个以上运动轴，可作多方向运动。如肩关节、髋关节。 d.联合关节︰两个关节面完全独立，但功能上必须同时运动。如颞颌关节、椎间关节凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置(组成关节的骨关节失去互相的正常相应关系)，引起关节功能障碍者，称为脱位。每个关节涉及：关节面、关节囊和关节腔三种基本结构，上面覆盖光滑的透明软骨和纤维软骨。关节囊囊内有负压。病因：外因︰直接或间接暴力作用所致内因︰生理特点︰先天发育不良(先天性髋关节脱位)、体虚(肝肾亏虚) 病理特点︰病变破坏关节正常结构脱位分类按产生脱位的病因分类 l外伤性脱位︰遭受暴力而l引起脱位者(肘>肩>髋) l病理性脱位︰关节结构被病变破坏，l多见于儿童，l髋>脊椎>膝，l男>女 l习惯性脱位︰反复l多次脱位者(>3次)，l多见于儿童及老年，l肘>肩>颞颌 l先天性脱位︰因胚胎发育异常，l发生脱位者，l多见于婴儿，l女>男(女︰81.7%)，l髋关节90% 以上，左右比为1:2﹔检查︰蛙式实验。按脱位的方向分类—前脱位、后脱位、上脱位、下脱位、中心性脱位按脱位的时间分类—新鲜脱位︰脱位在2-3周以内者陈旧性脱位︰发生在2-3周以上 4. 按脱位限度分类完全脱位︰组成关节的各骨端关节面完全脱位，互不接触﹔ 不完全脱位︰=半脱位，部份仍互相接触，两关节尚有部分接触。按脱位是否有创口与外界相通分类︰开放性脱位和闭合性脱位脱位诊断：1)外伤史 2)肿胀，疼痛，功能障碍 3)畸形(驱干或肢体外形发生异常改变) 4)关节盂空虚(在应有关节头位置，无关系头存在) 5)异位关节头(不应当出现关节部位，触摸到关节头) 6)弹性固定(关节脱位后，有弹性地固定在异常位置上) 7.诊查要点：一般症状︰疼痛和压痛﹔肿胀﹔功能障碍特有症状︰关节畸形、关节盂空虚﹔弹性固定﹔脱出骨端脱位的并发症初期并发症︰骨折è关节面损伤(软骨、骨质)﹔撕脱性﹔下骺端分离神经损伤è牵拉或压迫神经干而导致血管损伤è可引发压迫及断裂感染è因开放伤穿刺时感染内脏伤è腔内型及中心型易发生晚期并发症︰关节僵硬﹔骨化生肌炎﹔骨的缺血性坏死﹔创伤性关节炎治疗：一.新鲜脱位的治疗原则︰尽早复位，必要时在麻醉下进行﹔固定3-4周﹔练功﹔手术。治疗原理︰1)牵引作用︰将脱位的两骨端作牵引，以解除脱位关节周边肌肉痉挛，使移位的骨端及关节裂口回纳到关节腔内。 2)杠杆作用︰以脱位肢体远程作为力点，脱位关节囊和韧带及医生的手足作为支点，通过旋转、内外、外展和屈伸等，拉松阻碍骨端复位的肌群，使骨端回纳。 3)合理用气︰复位中，病人哈气，放松肌肉，防止肌肉紧张。 4)药物松弛︰局麻，采用药物松弛痉挛的肌肉。切开复位手术的适应证︰多次手法复位失败﹔伴有神经、血管损伤严重者、开放性脱位(先清创，再整复) 二.陈旧性脱位的治疗原则︰手法整复为主﹔充足麻醉﹔延长固定期间1-2周﹔极积练功﹔手术复位手术复位è指征︰时间长，手法无法整复者﹔关节囊中有新生组织填塞三.病理性脱位解决原则︰1)全身治疗，根据病类治疗 2)骨或皮牵引 3)手术治疗四.习惯性脱位解决原则︰1)重要靠手术治疗è修补术、紧缩术 2)某些脱位可作关节内注射硬化剂 3)老年性脱位可用补中益气汤内服五.先天性脱位解决原则︰1)初期手法整复 2)石膏或支架固定在蛙式位(半年) Ch. 8 筋伤è劳损所导致筋的损伤。=现代医学的软组织损伤筋的范围à皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨盘、椎间盘、腱鞘、神经、血管等组织。劳损à强力负重︰人体负重超过其承受能力，而导致的损伤(抬重…) à疲劳过度(积累性)︰超时限，超承受能力的劳动或运动所致的损伤(肌腰劳损、腱鞘炎，颈椎病) 筋伤病机︰生理特性(筋的) l筋以柔为顺(即有柔软和弹性而l不l强硬) l筋有束骨作用(连接骨骼组成关节) l筋有其名l(连接关节各筋，l按一定的部位排列和走行叫筋位，l正常时，l筋各守其位) 筋喜温恶寒(寒主收引<拘挛>，风寒湿邪最易闭阻经脉，阻碍气血流通) 筋积极，以协调为顺(筋司运动，每根筋可单独运动，并具有自己的特性，诸筋协调运动，是筋积极的关键，如角弓反张) 筋赖血养(筋依頼血濡养，血不养筋则会出现筋的病变) 筋伤分类筋断︰筋发生完全或部分断裂筋不断︰è筋歪、筋走、筋翻、筋转、筋离à筋失其位à筋位的改变 è筋强、筋软、筋粗、筋痿、筋结、筋缩à筋失其柔à筋形态、性质的改变 è筋寒、筋热à筋脉失和à温度变化病因：外因è直接外力、间接外力和慢性劳损，暴寒湿邪侵袭，急性外伤内因è年龄、体质、解剖解构，职业、退行性病变，滑膜炎，颈椎病，肩周炎直接暴力︰暴力作用部位与损伤部位一致所致的筋伤(跌打、碰撞、碾压) 间接暴力︰损伤处远离暴力作用部位，因传导而引起的筋伤(坠落、扭闪，拉吊，肌肉强烈牵拉) 筋伤现代分类法：按伤后皮肤有无破裂分类闭合性筋伤︰外力作用于机体导致筋伤，但皮肤保持完整 a. 扭伤︰间接暴力使关节导致闭合性筋伤 b. 挫伤︰直接钝性暴力所致闭合性筋伤 c. 拉伤︰筋因强烈牵拉所致闭合性筋伤 d. 劳损︰长时间较单一的姿势下劳作或运动所致积劳性筋伤 e. 筋错缝(筋出槽)︰小关节在外力作用下发生微细错位，使筋嵌入者(发病忽然，疼痛，活动受限，不肿胀) 开放性筋伤︰外力作用于筋体导致皮肤破损者 a. 碾压伤︰由重物碾压所致的筋伤(皮肤破裂出血，可引起伤口感染和挤压综合征) b. 擦伤︰外力沿皮肤表面平行而过引起的表浅伤(创口宽而浅，创缘不整齐伴渗血) c. 撕脱伤︰急剧牵拉或钝性物打击而使皮肌肉开裂，如脱套伤 (损伤组织广泛，创缘不整齐) d. 切割伤︰锐器直接作用下所致筋的断裂(创面整齐，创口深，呈直线状，可切断深部神经、血管) e. 刺伤︰锋利器械所致(创口小而深，常伴深部组织和脏器损伤易感染，特别是破伤风，气性坏疽等 f. 火器伤︰贯通伤︰入口小，出口大(常合并骨折、深部组织或脏器损伤、创口有烧灼伤) 盲管伤︰火器伤口有入口无出口 2.根据筋伤的病程时间分类急性筋伤︰= 新伤，不超过2周的新鲜的筋损伤。特点︰外伤史，局部疼痛、肿胀、血肿及瘀斑、功能障碍慢性筋伤︰超过2周的筋及慢性累积性损伤﹔日久可出现肌肉僵凝、肌力柔弱、局部苍白浮肿，局部疼痛，肿胀，功能障碍 3.按损伤工作能力分类 - 轻度︰损伤后不丧失工作能力者 - 中度︰损伤后丧失工作能24小时以上，并需问诊治疗 - 重度︰损伤后完全不能工作或训练，并需住院治疗 4.根据不同的暴力形式分类扭伤﹔挫伤﹔碾压伤﹔ 劳损︰非化脓性炎症、血管神经压迫症、筋错缝、肌筋膜病、关节板损伤筋伤并发症︰撕脱性骨折产生因素︰肌腱附着部位受到外力的强力牵拉所致临床表现︰瘀肿严重；肌腱附着处深压痛； X线摄片可显示 2) 体位性水肿产生因素︰固定不合理(太紧)﹔治疗不合理(熏洗、按摩)﹔患肢抬高不够临床表现︰持久性患肢远程或局部肿胀；肌肤色暗或紫绀慢性充血远程低位的肿胀加重，血管变硬或骨质脱钙、疏松 3) 肌萎缩a)废用性︰因素︰运动减少后，肌细胞血供少表现︰一般不出现水肿，运动量多即可逐渐恢复 b)营养不良性︰因素︰多因神经损伤及老年体虚所致表现︰病变与肌萎缩的范围较广泛；恢复慢、可出现连续性水肿；预后较差 4) 损伤性骨化︰因素︰急性损伤治疗不妥；劳损；损伤性炎症刺激表现︰局部连续性疼痛；局部肿胀；关节僵硬或僵直；韧带钙化或骨化 5) 关节内游离体(关节鼠、剥脱性软骨炎) 因素︰外伤导致关节软骨面破裂、脱落；韧带自骨缘完全断裂表现︰阵发性或连续性疼痛；锁征；跛行创伤性关节炎因素︰外伤导致关节不穏定，发生慢性摩擦、刺激，使关节发生退行性改变，软骨面出现吸取与增生，导致关节面不平表现︰关节疼痛(劳累与遇寒冷加重) ；肌肉萎缩；活动则关节加重；负重困难腰椎间盘突出症腰椎间发生退行性变，使纤维环破裂、髓核突出，刺激或压迫神经根，引起的以腰痛及下肢坐骨神经放射痛等症状为特性的腰腿痛疾患，临床最常见的腰腿痛疾患之一病因病机︰ 20-40岁，男性>女性每个椎间盘由纤维环、髓核、软骨板三个部分组成﹔软骨板位于上、下面，为透明软骨构成腰4、5椎间盘发病率最高，腰1骶1椎间盘次之。治疗︰综合治疗，防治治疗，首选非手术，次选手术预后︰及时有效治疗，疗效性，可遗留慢性腰痛或劳累性加重椎间盘è上下软骨板︰透明软骨组成纤维环︰胶原纤维，弹力纤维，纤维软骨组织髓粒︰水份占80%黏多糖复合物 ==20岁后血管消失，营养靠 1.上下软骨板渗透 2.髓核样胶体的吸液作用 ==30岁后含水量下降，由纤维细胞和软骨细胞替代à弹力下降à退行性改变椎间盘作用︰1)连接脊体形成椎柱 2)均匀分派椎体间力量 3)缓冲震荡 4)保持脊柱的弹性和穏定性脊柱三柱论a)前纵韧带，椎体前2/3及相应椎间盘为前柱 b)椎体后1/3及相应椎间盘，后纵韧带为中柱 ~三柱的圆心 c)后关节囊、黄韧带、椎弓、棘上韧带、棘间韧带和关节突为后柱脊柱的功能单位︰由相邻的两节椎骨及其间的软组织构成，是能显示与整个椎柱相似的生物力学特性的最小功能单位。病因︰内因︰椎间盘退行性改变外因︰- 劳损、外伤è损伤性纤维环 - 风寒湿邪è肌痉挛导致椎间内压力升高病理︰分型è1. 限度︰幼弱型(隐藏型)︰纤维环未完全破裂，以膨出为主。中间型(移行型)︰纤维环裂隙较大，髓核部分突出。成熟型(破裂型)︰纤维环完全破裂，髓核大部分突出。 2. 部位è单发、多发 3. 方向è单侧型、双侧型è神经根中央型è马尾神经或脊神经特点︰ 1.可单发，也可多发，好发于L4-5和L5-S1 2.导致腰部的稳定性和灵活性减少 3.可刺激神经根与硬脊膜：1)早︰及时治疗可修复 2)晚︰长期刺激发生黏连诊断︰ 1) 病史︰劳损( 外伤史63.5%，损伤史36.5% 2)症状︰腰痛伴下肢放射痛è范围︰超膝关节(超过膝关节为射疼痛，不超过为牵涉样疼痛)--特点1 部位︰大腿后侧，小腿对侧腹内压增力则压痛与放射痛加重--特点2 3)体征︰1.脊柱è畸形︰侧弯(85%)﹔生理弧度消失(变直)86% 压痛点︰L4-5和L5-S1(83.7%) 2.患肢︰肌萎缩(61.6%) 3.肌痉挛︰神经受压引起支配丘竖脊肌痉挛 4.神经a. 坐骨神经紧张实验︰直抬实验︰阳性=<70°﹔强阳性=<30° ---特点3 加强实验阳性，屈颈实验阳性 b. 感觉减退︰小腿前内侧L3-4突出﹔ ---特点4 小腿前外侧，足背前内侧及足底L4-5突出小腿后外侧，足背外侧L5-S1突出 c. 肌力下降︰胫前肌力下降L3-4 ---特点5 伸趾长肌力下降L4-5 屈趾和腓肠肌肌力下降L5-S1 4)x线︰à平片︰脊柱侧弯、变直、椎间隙变窄，schmorl’s 结节 àCT︰拟定及定位、定性、定级治疗原则︰- 防治结合，内外兼治 - 卧便板床加骨盆牵引 - 非手术疗法为主，手术为辅治疗方法︰1.卧硬板床休息︰对急性期很重要，能减轻肌痉挛，缓解症状 2.骨盆牵引：a)椎间隙增大，椎间孔恢复正常外形，从而解除对神经根的挤压 b)椎间隙压力减小，后纵韧带紧张，有助于突出物的回纳 c)可使腰部痉挛的肌肉放松，减轻对椎间盘的压力，减轻疼痛，牵引30分钟 1次，二天1-2次 3.手法治疗︰缓解肌肉痉挛，消肿袪瘀，松解神经根黏连

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