“健康到家”慢病健康需求调查问卷（2020年）
亲爱的社区居民:
您好！我们是桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”医务社工项目组的。为了更好地推进国家基本公共卫生服务和家庭医生服务，为您提供优质和便捷的基本医疗卫生服务，请您根据自己的健康需求填写此表。此问卷不会泄露个人信息，仅为加强与改进社区卫生服务工作提供依据和参考。谢谢您的支持与合作！
填写说明:
1）请在符合情况的选项上打“√”，除标注可多选的，其余均为单选。
2）划横线的部分请在横线上作答。
桂城街道社区卫生服务中心“健康到家”医务社工项目组
A.高血压、糖尿病两病（选此项请回答全卷）B.高血压（选此项请回答问卷部分的（一）(三）部分）C.二型糖尿病（选此项请回答问卷部分的（二）(三）部分）A.男B.女A.本地B.外地A.大专及以上B.高中C.初中D.小学及以下A.独居B.与配偶同住C.与子女同住D.与配偶、子女同住E.其他 A.1年以内B.1-3年C.4-6年D.7年以上* 1、您认为健康的生活方式有哪些?（多选题） 【多选题】
A.均衡饮食B.定期锻炼身体C.不吸烟不喝酒D.不吃脂肪类，只吃水果蔬菜E.定时作息，保证睡眠质量 其他 A.非常满意B.满意C.不满意D.非常不满意A.社区卫生站B.区、县二级医院C.省市三级医院D.到药店买* 4、您会遵医嘱，按时服药，定期测量血压血糖吗?
A.遵医嘱按时服药定期测B.不会，视身体状况而定C.每天服药但不定期测量D.家没有测量工具，每天服药* 5、在医疗条件上，您期望身边社区卫生服务站改善提升的地方?（多选题） 【多选题】
A.人手增加B.增加可用药物类型C.增加基础医疗项目D.医疗设备增加E.就诊地点环境改善（如卫生、公共设施 ）F.其他* 6、您了解签约了家庭医生服务有哪些好处?（多选题） 【多选题】
A.提供健康咨询服务B.定期健康体检和健康状况评估C.优先预约就诊、转诊服务D.慢病长处方服务E.定期慢病随访F.不太清楚* 7、您认为家庭医生为慢病患者诊治过程中，有哪些服务是需要改善的? 【多选题】
A.医护人员服务质量与态度B.医疗技术水平C.优化就医流程D.医护人员工作效率E.职业道德素养F.其他* 8、您在接受家庭医生服务时，如有意见或建议，会通过哪些渠道进行反馈? 【多选题】
A.向卫生站负责人反馈B.通过投诉机制处理C.以后看病直接换医生D.口头宣泄不满E.直接向家庭医生提出F.其他* 9、您是否参加过高血压、糖尿病等慢性病专题教育讲座?
A.是B.否* 10、您认为是否有必要开展有关慢性病的教育讲座?
A.是B.否* 11、您希望医务社工为您提供哪些服务?（多选题） 【多选题】
A.国家公共医疗政策B.心理健康辅导C.慢病管理小组活动D.血压、血糖等简单测量E.社区健康教育F.搭建邻里互助网络G.其他相关知识
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