胃肠道健康调查问卷
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胃肠道健康调查问卷
亲爱的同学:您好!我们想做一份关于胃肠道健康状况的调查问卷,希望以此提高学生对肠胃问题的重视。希望同学们百忙中抽空帮助我们完成这份问卷。此次调查不会泄露您的个人信息,谢谢您的支持!
您的性别
男 女您所在的年级
七年级 八年级 九年级您是否有节食行为?
是 否您的平时3餐是否规律进餐?
是 否您是否有吃早餐的习惯?
是 否您是否有吃夜宵的习惯?
是 否您是否有暴饮暴食的习惯?
是 否您的一般就餐用时 间?
5分钟以下 5到15分钟 25到35分钟 35分钟以上您是否偏好以下食品?
经常吃酸、辣 喜爱油炸食物 经常喝冷饮 经常吃很烫的食物 经常吃甜食 每日进食一定量的水果、蔬菜平时是在校外还是食堂就餐?
校外 食堂考试是否会影响您的饮食?
是 否考试及复习期间您是否有胃肠道症状(如:腹痛、腹泻、胃肠疾病加重等)
是 否您经常吃饭生闷气吗?
很少有 偶尔有 经常有 每天您饭后马上洗澡吗?
是 否您平时生活和学习压力大吗?
每天都很轻松 偶尔有 经常有 每天您经常感到疲惫吗?
每天都很轻松 偶尔有 经常有 每天您的情绪波动经常很大吗?
很少有 偶尔有 经常有 一直有平均每天进行多长时间体育锻炼?
从不 小于30分钟 30~60分钟中等强度体力活动 大于60分钟中等强度体力活动同学的饮食习惯是否会影响您的饮食习惯?
是 否您平时关注胃肠道健康吗?
从不 偶尔 经常 特别您在日常生活中会有意识的预防胃肠道疾病吗?
一点都不注意 有时会注意 时常注意 很注意您的家人是否有胃肠道疾病史?
是 否您在进入初中前是否有胃肠道疾病?
是 否现在您是否有胃肠道疾病?
是 否您有哪种胃肠道疾病?
急慢性肠胃炎 反流性食管炎 消化道慢性出血 肠胃溃疡 其它 _________________* 无胃肠道疾病您是否去医院治疗过胃肠道疾病吗?
是 否您经常吃消炎止痛药吗?
几乎不 偶尔有 经常有 每天您经常不遵医嘱服药吗?
几乎不 偶尔有 经常有 每天您月经是否规律?(仅限女生回答)
是 否您经期反应明显吗?(仅限女生回答)
明显 不明显您经期都有哪些反应 (仅限女生回答)（多选）
恶心、呕吐 腹痛 腰痛 乏力您经期是否伴随腹泻,腹痛的症状?(仅限女生回答)
是 否您以前是否知道胃肠道症状分级评分表?
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