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学生健康档案表.doc

泰然健康网
2025-04-07 09:05

学生健康档案卡家庭电话：班级___________姓名父亲姓名手机号码：月日母亲姓名：手机号码：其它联络人：联系电话： __ __ __ _ 学性别____ 民族_____ 年生出生年月日：基身分证号码：_________________________ 本籍贯：资通讯地址：__________________________________ 料 _ 家长是否与学生同住一处，请在“□” 内打√: □是 □否一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □健康 □ 重大疾病 □ 重大伤害 □特殊疾病疾病类别 □ 心脏病 □ 癫痫 □ 肾病 □ 脑炎 □ 白血病 □ 甲亢 □ 胃溃疡 □ 糖尿病 □ 高血压 □ 血友病 仍治疗中 □ 输血史 _____年____月___日 己痊愈 □ 哮喘病发生时间目前状况学生健康史二、你孩子 □ 贫血现在或曾 □ 精神疾病有下列病 □ 结核病症吗？ □ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） □其它 ─ 请注明疾病名称___________________ □ 手术史 仍治疗中 _____年____月___日 己痊愈请在“□” 内打√。手术名称：__________________________ □ 药物或食物过敏史____________________ □ 过敏药物及食物名称：_________________ □ 残障者请注明部位及级别：_______________________ 家长签字：班主任签字：注：档案资料，认真填写；伴随健康；严格保管，严禁泄密。