幼儿园幼儿心理健康档案
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建 档 时 间 ： 2 0 2 1 年 3 月
姓名
班 级
性 别
出生年月
籍 贯
民 族
家庭地址
爱好与特长
性格特点√①热情开朗 ②少言内向 ③易怒 ④随和 ⑤爱交际 ⑥孤独自处 ⑦自卑
血 型
O
健康状况
①强健 ②一般 ③瘦弱 ④多病
身体状况
⑤曾患慢性病
有无个人
对自己身体状况
①非常满意 ②还可以 ③不满意
病史
是否满意
父亲姓名
职业
亲子关系
①融洽 ②一般 ③紧张
母亲姓名
职业
亲子关系
①融洽 ②一般 ③紧张
是否独生子
家中排行
家中还有
女
哪些成员
家庭生活
①均在本地居住工作 __________________
父母
②均长期在外居住工作（现与谁居住生活）___夫妻居住生活
环境
工作方式
_______________
③单方长期在外居住工作（现与谁居住生活）
家庭氛围
①和谐 ②普通 ③不和谐 ④紧张
家庭经济
① 很好 ②较好 ③一般 ④较差 ⑤很差
状况
有无家族精神病史
①有 √②无
主要问题
咨询建议
辅导人
备注
咨询记录
备注：请在表格中的相应选项直接画“√”
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