幼儿园幼儿健康卡
XXXXX 幼儿园幼儿健康卡
【填表说明】1、此表记录从 2 月 17 日起的健康数据，直至正式开学；2、如果此表格子已填满却还未到开学，请在表格下自行补充，直至开学； 3、开学 是 否 佛山市 市外省内 湖北或温州 其他省份地区 是 否 是 否 是 否
幼儿
2 月 17 日
同住家属 Χ
幼儿
2 月 18 日
同住家属 Χ
幼儿
2 月 19 日
同住家属 Χ
幼儿
2 月 20 日
同住家属 Χ
幼儿
2 月 21 日
同住家属 Χ
幼儿
2 月 22 日
同住家属 Χ幼儿
2 月 23 日
同住家属 Χ
班级： 学号： 开始填表时间：2020 年 月 日
我承诺：以上记录全部属实。如有虚假或者隐瞒，所导致的一切后果及责任均由幼儿监护人承担。
家长签名（手写）：____________ 2020 年 月 日
XXXX 幼儿园幼儿健康卡
【填表说明】1、此表记录从 2 月 17 日起的健康数据，直至正式开学；2、如果此表格子已填满却还未到开学，请在表格下自行补充，直至开学； 3、开学时要将此表
打印出来，家长手写签名上交班主任。“同住家属的体温”一栏不用填写具体体温，只在身体状况“是”或“否”打 “√”。
姓名 性别 身份证号码 家庭住址 联系电话
健康信息（每日填写，体温写具体温度，其他选项在相应方框内打“√”）
身体状况
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